BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Według danych z piśmiennictwa jednostronna hepatojejunostomia jest wystarczającym zabiegiem drenującym drogi żółciowe i w znacznie mniejszym stopniu obciążającym chorego niż zespolenia z jelitem obwodowych segmentów obydwu płatów wątroby. Z trudniejszą sytuacją mamy do czynienia w przypadku całkowitej utraty łączności między prawym a lewym przewodem wątrobowym – wówczas wskazane jest wykonanie hepatojejunostomii obustronnej, która zapewni drenaż obydwu płatów wątroby. Ponadto nie zaleca się dodatkowego intubowania przewodów wątrobowych z następczym przeprowadzaniem ich w kierunku przewodu żółciowego wspólnego, gdyż takie postępowanie uniemożliwia późniejszą ewakuację protezy i znacznie zwiększa ryzyko przyszłych zapaleń dróg żółciowych u tych pacjentów. Podobnie rzecz się ma z intubacją przewodów i wyprowadzaniem ich przez skórę na zewnątrz, gdyż takie postępowanie obniża w znacznym stopniu pooperacyjną jakość życia chorych, nie wpływając w żaden sposób na poprawę drożności przewodów lub zmniejszenie ryzyka nieszczelności żółciowej po zespoleniu.
Opis operacji
Rycina 1. Przewody żółciowe zaintubowane wenflonami
Rycina 2. Zespolenie wątrobowo-jelitowe po resekcji miąższu wątroby
W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, z której pochodzą autorzy niniejszego artykułu, w ciągu ostatnich lat zabieg hepatojejunostomii wykonano u kilkunastu chorych z nieresekcyjnymi guzami wnęki wątroby21. Kwalifikacja do tej operacji była zgodna z tym, co przedstawiono powyżej. Za każdym razem otwierano jamę brzuszną cięciem Kochera przedłużonym w kierunku wyrostka mieczykowatego. Podwiązywano i przecinano więzadło obłe oraz przecinano więzadło sierpowate wątroby. Zakładano hak automatyczny w celu lepszej eksploracji pola operacyjnego. Dokonywano dokładnej inspekcji jamy brzusznej po kątem ewentualnej resekcyjności guza, obecności zmian satelitarnych lub przerzutów oraz innych patologii jamy brzusznej. W każdym przypadku braku możliwości przeprowadzenia radykalnego pod względem onkologicznym zabiegu operacyjnego podejmowano decyzję o wykonaniu hepatojejunostomii obwodowej. Wówczas wycinano techniką finger fracture dolną część segmentu III (lewy płat wątroby) lub segmentu VI (prawy płat wątroby) – najczęściej był to fragment tkankowy o wielkości 3-4 cm – odsłaniając poszerzone dystalne przewody żółciowe, które następnie intubowano wenflonami i dalej przeprowadzano hemostazę za pomocą niewchłanianych klipsów oraz elektronarzędzi pozostałej części miąższu wątroby. W żadnym przypadku przed przecięciem wątroby nie dokonywano manewru Pringle'a. Następnie wytwarzano pętlę Roux-en-Y o długości 50-60 cm, przeprowadzano ją przedokrężniczo i zespalano sposobem bok do boku z torebką przeciętego miąższu wątroby szwem wchłanialnym 4-0. Zabieg kończono kontrolą szczelności zespolenia, kontrolą hemostazy i drenażem okolicy operowanej drenem silikonowym (ryc. 1, 2).
Podsumowanie
Na koniec należy stwierdzić, że leczenie pacjentów z guzami wnęki wątroby jest trudne i powinno być ograniczone jedynie do wyspecjalizowanych ośrodków hepatobiliarnych, dysponujących wielodyscyplinarnym zespołem specjalistów, w którego skład wchodzą endoskopiści, radiolodzy inwazyjni oraz chirurdzy hepatobiliarni. Chociaż podstawowym sposobem leczenia tych chorych nadal jest endoskopowy lub przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych, to hepatojejunostomia może być skuteczną alternatywą leczenia dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów.