dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska

prof. dr hab. n. med. Maria Teresa Szewczyk

Odleżyna to uszkodzenie skóry i głębiej położonych tkanek, występujące najczęściej nad wypukłością kostną, powstałe wskutek ucisku, sił ścinających i tarcia. Ucisk wywierający wysokie ciśnienie na tkanki oraz na położone w nich naczynia krwionośne prowadzi do nieodwracalnego niedokrwienia i martwicy tego obszaru¹.

Nie zawsze sam ucisk na tkanki, rozumiany jako problem biomechaniczny, wystarcza do ich uszkodzenia. Uważa się, że zaburzenia fizjologiczne prowadzące do rozwoju odleżyny są złożone i wieloczynnikowe. Kaskada zdarzeń klinicznych obejmuje różne czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne. Przyjmuje się, że w patogenezie odleżyn ważną rolę odgrywają: uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych i obrzęk tkanek miękkich, upośledzenie drenażu limfatycznego, bezpośrednie uszkodzenia mechaniczne komórek, rozpad macierzy zewnątrzkomórkowej, przyspieszone starzenie się komórek oraz zmiany mikroklimatu skóry^2,3.

Pomimo obecnego rozwoju medycyny i popartej licznymi badaniami klinicznymi wiedzy na temat występowania odleżyn są one powszechnie występującym problemem. Na podstawie aktualnych danych wskazujących na starzenie się społeczeństwa, w tym na rosnące zapotrzebowanie na opiekę stacjonarną w domach opieki czy w ośrodkach opieki długoterminowej, eksperci nie prognozują zmniejszenia zapadalności na odleżyny. Problem ten, rozpatrywany pod względem zdrowotnym, dotyka ludzi w każdym wieku, objętych opieką zarówno instytucjonalną, jak i domową. Odleżyny wiążą się z obniżeniem jakości życia, nierzadko z silnymi dolegliwościami bólowymi, podwyższonym ryzykiem zakażeń i zwiększoną śmiertelnością^4,5. Biorąc pod uwagę aspekt ekonomiczny, występowanie odleżyn stanowi olbrzymie obciążenie finansowe wynikające z kosztów wydłużonej hospitalizacji, terapii ogólnej i leczenia miejscowego rany odleżynowej. Ponadto koszty leczenia rosną wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego odleżyny^4,6.

Dla wielu jednostek opieki medycznej wskaźnik występowania odleżyn jest ważnym wskaźnikiem funkcjonowania placówki i jakości oferowanych świadczeń medycznych. Zmniejszenie częstości występowania odleżyn jest priorytetem wszystkich grup pracowników opieki zdrowotnej i wymaga zastosowania powszechnie przyjętych procedur postępowania. Jasno określony, dokładny i powtarzalny sposób pomiaru wskaźników występowania nowo powstałych odleżyn w danej placówce przyczynia się do zidentyfikowania słabych ogniw w organizacji. Wielu odleżynom pojawiającym się w czasie hospitalizacji można zapobiec. Jednakże nierzadko pomimo podjęcia intensywnych działań prewencyjnych dochodzi do rozwoju odleżyn u chorych, u których określone ryzyko powstania tego typu ran jest bardzo duże, a wówczas wspomniane wskaźniki nie mogą stanowić dowodu oskarżenia o złą jakość opieki^7,8.

Klasyfikacja odleżyn i miejsca występowania

W wytycznych opracowanych przez European Pressure Ulcer Advisory Panel oraz National Pressure Injury Advisory Panel (EPUAP/NPIAP) opublikowano międzynarodową klasyfikację odleżyn, w której wyróżniono 6 odrębnych stanów klinicznych. Uwzględniono w niej 4 stopnie głębokości uszkodzenia tkanek (od nieblednącego rumienia skóry w stopniu I aż po utratę pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej w stopniu IV) oraz 2 dodatkowe poziomy wskazujące na owrzodzenie, którego nie można sklasyfikować, lub podejrzenie uszkodzenia tkanek głębokich bez przerwania ciągłości skóry^1,9.

Rycina 1. Rana czarna

Rycina 2. Rana żółta

Rycina 3. Rana czerwona

Powszechnie stosowany jest również inny podział ran – tzw. system kolorowy (RYB – red-yellow-black). Poszczególne kolory nie odpowiadają głębokości uszkodzenia tkanek, lecz kolejnym fazom procesu gojenia. Kolory: czarny (ryc. 1), żółty (ryc. 2), czerwony (ryc. 3) i różowy wskazują, jaki rodzaj tkanki występuje (dominuje) w łożysku rany. System ten często jest wykorzystywany do określenia sposobu miejscowego opracowania i zaopatrzenia ran^9,10.

Lokalizacja odleżyn związana jest z przymusowym ułożeniem chorego. Najczęściej powstają one w miejscu działania sił mechanicznych (także dynamicznych) prowadzących do nieodwracalnej deformacji komórek, stłuczenia i zgniecenia tkanek. Szybkość rozwoju odleżyn zależy od nasilenia i czasu oddziaływania tych sił, a także od wytrzymałości tkanek, na które one wywierają wpływ. U pacjentów ułożonych na plecach lub na boku są to obszary: okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pięt, łopatek, potylicy, kręgosłupa, łokci, kości biodrowych, kości udowych, kostek zewnętrznych czy uszu. U chorych unieruchomionych w pozycji siedzącej i półsiedzącej najbardziej narażone są guzy kulszowe^10,11. Do 75% wszystkich odleżyn zlokalizowanych jest wokół obręczy miednicy, co odzwierciedla rozkład nacisku w pozycji zarówno leżącej, jak i siedzącej. Pięty stanowią drugie miejsce co do częstości występowania odleżyn oraz najczęstsze w przypadku podejrzenia uszkodzenia tkanek głębokich. Wynika to z marginalnego dopływu krwi do pięty, cienkiej skóry i tkanki tłuszczowej oraz wystającej kości. U dzieci dość duży stosunek wielkości głowy do ciała sprawia, że najczęstszym miejscem rozwoju odleżyn jest obszar potyliczny (kość krzyżowa i pięty są w następnej kolejności)³.

Również ucisk na błonę śluzową może spowodować jej niedokrwienie i doprowadzić do owrzodzenia. Odleżyny powstające na błonach śluzowych są problematyczne w ocenie ich zaawansowania, ponieważ unikatowe cechy błony śluzowej utrudniają wykrycie nieblednącego rumienia i nie pozwalają na tworzenie się blizn. Tkanki śluzówki są szczególnie podatne na nacisk wywierany przez urządzenia medyczne^3,10.

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn

Do bezpośrednich czynników ryzyka rozwoju odleżyn zaliczane są brak ruchu i słaba perfuzja tkanek. Wśród czynników pośrednich wymienia się: wilgoć, zaburzenia czucia, niedożywienie, podeszły wiek^12,13. W znacznym stopniu z powodu również zaburzeń układu odpornościowego na rozwój odleżyn narażeni są: chorzy z zaburzeniami immunologicznymi, pacjenci z cukrzycą, z chorobami nowotworowymi oraz osoby leczone z powodu stanu klinicznego na oddziałach intensywnej terapii^2,14.

Należy zwrócić szczególną uwagę na czynniki ryzyka występowania odleżyn w populacji pediatrycznej. Głównie dotyczą one dzieci z poważnymi chorobami neurologicznymi związanymi z rozszczepem kręgosłupa, porażeniem mózgowym i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zgłaszalność odleżyn na oddziałach intensywnej opieki noworodkowej i pediatrycznej sięga 25%³.

Rycina 4. Odleżyna związana z założonym wcześniej zgłębnikiem nosowo-żołądkowym