Odleżyny rozwijające się w miejscach innych niż wyżej wymienione oraz na błonach śluzowych mogą być związane z urządzeniami i aparaturą medyczną. Powstają one wówczas wskutek stosowania niedopasowanych lub źle umieszczonych wyrobów medycznych bądź używania ich przez długi czas. Należy tutaj wymienić: kołnierze szyjne, zgłębniki nosowo-żołądkowe (ryc. 4), cewniki Foleya, przewody tlenowe, protezy zębowe, rurki dotchawicze, ortezy, protezy, opaski identyfikacyjne, mankiety do pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetr^3,15. 

W tym miejscu należy również odnieść się do odleżyn powstających u pracowników medycznych stosujących środki ochrony osobistej niezbędne do zachowania bezpieczeństwa podczas kontaktu z chorymi na COVID-19. Długotrwałe stosowanie środków ochrony indywidualnej wywierających ucisk na skórę oraz powodujących ciepło i nadmierną wilgoć prowadziło do powstawania ran odleżynowych¹⁶.

Diagnostyka odleżyn

Wywiad powinien obejmować gromadzenie informacji na temat czasu trwania rany, tj. od jej powstania do chwili obecnej, oraz zastosowanego leczenia. Ponadto należy pozyskać dane dotyczące czynników ryzyka rozwoju odleżyn i czynników wpływających na gojenie się ran, takich jak np. żywienie, współistniejące choroby przewlekłe, przyjmowane leki^10,15,17.

W badaniu przedmiotowym niezbędna jest wszechstronna ocena sprawności funkcjonalnej chorego oraz rany, ze zwróceniem uwagi na jej wygląd i lokalizację. Uszkodzone obszary należy ocenić pod kątem: długości, szerokości i głębokości urazu, obecności tkanki martwiczej, wysięku, odsłoniętych struktur, wyglądu brzegów rany i skóry wokół rany, oznak infekcji oraz gojenia, takich jak: ziarnina, zapach i ból. Stopień zaawansowania zmiany określa się według klasyfikacji EPUAP/NPIAP. Wszystkie dane powinno się odnotować w dokumentacji medycznej^9,15.

Wykonywanie badań dodatkowych (laboratoryjnych, mikrobiologicznych, obrazowych) należy rozważyć indywidualnie w zależności od stanu chorego. Ponadto trzeba określić status psychospołeczny pacjenta, jego zasoby, chęć współpracy w zakresie realizacji celów opieki i stosowania się do zaleceń. W przypadku braku zdolności chorego do samoopieki warto ocenić zdolności opiekuńcze jego rodziny/opiekunów⁹.

Podczas diagnozowania odleżyn należy zwrócić uwagę na różnicowanie tych ran z innymi zmianami skórnymi, w tym ze zmianami powstałymi w wyniku działania wilgoci: tzw. uszkodzeniami skóry w przebiegu inkontynencji (IAD – incontinence-associated dermatitis), przeczosami, oparzeniami, zapaleniem tkanki łącznej, owrzodzeniami na podłożu schorzeń naczyniowych czy piodermii zgorzelinowej^3,9,11.

Szczególnie wnikliwej diagnostyki ran na stopach wymagają chorzy na cukrzycę. Z powodu występowania neuropatii obwodowej i utraty czucia ochronnego w stopach osłabia się zdolność pacjenta do odczuwania zwiększonego nacisku na podeszwę stopy. Ucisk może być czynnikiem sprawczym odleżyny i u tych chorych w znacznym stopniu przyczynić się do amputacji kończyny^3,18.

Odleżyny rozwijające się u kresu życia, u pacjentów w stanie agonalnym, często pojawiają się w okolicy krzyżowo-guzicznej. To uszkodzenia skóry o szybkim początku, będące częścią procesu umierania, określane również jako wrzód Kennedy’ego czy odleżyny terminalne.

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn

Właściwym momentem wdrażania profilaktyki odleżyn jest zidentyfikowanie u chorego czynników ryzyka prowadzących do ich rozwoju. Do ludzi szczególnie predysponowanych do powstawania ran odleżynowych należą osoby: starsze, przewlekle chore i unieruchomione oraz w stanie terminalnym, niedożywione, cierpiące z powodu licznych i często poważnych schorzeń towarzyszących, stosujące terapię wielolekową (polipragmazja). Część hospitalizowanych pacjentów trafia do placówki medycznej z już istniejącą odleżyną, a nawet z wieloma uszkodzeniami. Wówczas poza podejmowaniem działań profilaktycznych należy ocenić stan rany i rozpocząć leczenie.

Działania zespołu terapeutycznego u chorego narażonego na duże ryzyko rozwoju odleżyn i z owrzodzeniem odleżynowym podejmowane są zgodnie z obowiązującymi krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi stworzonymi przez organizacje naukowe i zespoły ekspertów na podstawie dostępnych dowodów naukowych. W Polsce zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn zostały opracowane przez grupę ekspertów pod patronatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR). Po raz pierwszy ukazały się w 2010 roku¹⁰, a kolejne, poszerzone i uaktualnione, rekomendacje opublikowano w 2021 roku w czasopiśmie „Leczenie Ran”^9,15.

Prezentowane zalecenia dotyczą:

• holistycznej opieki nad chorym opartej na zindywidualizowanych, celowych, zaplanowanych, kontrolowanych i ocenianych działaniach
• wykorzystania standaryzowanych narzędzi (punktowych skal) do oceny ryzyka rozwoju odleżyn, łącznie z prezentacją skal i wskazówkami na temat ich użycia i interpretacji wyników
• omówienia różnorodnych czynników ryzyka rozwoju odleżyn, możliwości ich kumulacji, co w przypadku współwystępowania czynników niemodyfikowalnych jednoznacznie przyczynia się do powstawania odleżyn, niezależnie od podejmowanej profilaktyki
• wielokierunkowych działań zapobiegających rozwojowi odleżyn, takich jak: ocena kliniczna chorych, odciążanie tkanek, pielęgnacja skóry, minimalizacja wilgoci, ochrona przed infekcjami, utrzymanie optymalnego stanu odżywienia, wykorzystanie opatrunków specjalistycznych w celu profilaktyki oraz wczesne wdrażanie indywidualnie dostosowanych ćwiczeń fizycznych
• oceny miejscowej cech rany odleżynowej oraz postępowania zgodnie ze strategią TIMERS (akronim od słów: tissue debridement – opracowanie tkanek, infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia, moisture balance – równowaga wilgoci, epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania, repair and regeneration – naprawa i regeneracja, social and individual-related factors – czynniki społeczne i indywidualne predyktory)
• wykorzystania standardowych klasyfikacji klinicznych służących do oceny głębokości uszkodzenia tkanek oraz etapu gojenia się rany
• zasad higieny rany, ze wskazaniem na: oczyszczanie rany i otaczającej ją skóry, opracowanie łożyska rany poprzez wykorzystanie najlepszej dla danego chorego metody, zabezpieczenie brzegów rany, właściwy dobór i zastosowanie opatrunku
• właściwego postępowania żywieniowego
• jakości opieki medycznej, opieki nieprofesjonalnej świadczonej przez osoby bliskie choremu, wykorzystania wyrobów medycznych w pielęgnowaniu i usprawnianiu ruchowym chorego oraz kwestii dostępności wyrobów medycznych i zasad ich refundacji.

Ponadto zalecenia stanowią kompendium wiedzy na temat opatrunków specjalistycznych z podziałem na grupy oraz uwzględnieniem ich właściwości i zastosowania^9,10,15.

Odciążenie tkanek

Materace przeciwodleżynowe, zintegrowane systemy łóżkowe i pozycjonery zostały zaprojektowane tak, aby łagodzić działanie ucisku i sił ścinających. W ten sposób poprzez redystrybucję ciśnienia wywieranego na tkanki mają one wspomagać zapobieganie odleżynom. Aktualne dane naukowe sugerują, że w porównaniu ze standardowymi materacami szpitalnymi materace zmiennociśnieniowe i materace hybrydowe zmiennociśnieniowe prawdopodobnie zmniejszają częstość występowania odleżyn średnio o 58% i 78%. Chorzy zgłaszają jednak mniejszy komfort podczas korzystania z materaców zmiennociśnieniowych w stosunku do standardowych materaców szpitalnych¹⁹.

Stosowanie materaców zmiennociśnieniowych w porównaniu z używaniem materaców piankowych również zmniejsza ryzyko rozwoju odleżyn oraz przyspiesza całkowite wygojenie już powstałych. Podobne wnioski nasuwa kolejne zestawienie – wykazano, że w odniesieniu do materaców piankowych podłoża żelowe (pozycjonery, podkładki, poduszki, materace) zmniejszają ryzyko rozwoju odleżyn, szczególnie u chorych przebywających na salach operacyjnych i w placówkach opieki długoterminowej. Jednak obecne doniesienia dotyczące skuteczności profilaktyki odleżyn w zależności od rodzaju systemów odciążających ucisk i zmniejszających działanie sił ścinających są niewystarczające. Potrzeba więcej wysokiej jakości badań, aby dostarczyć dowodów na ich względną skuteczność w zakresie profilaktyki nowych odleżyn^20,21.

Stosowanie systemów odciążeniowych (materaców, podkładów, pozycjonerów) ma swoje uzasadnienie w profilaktyce przeciwodleżynowej, należy jednak jak zawsze dobierać sprzęt do aktualnych potrzeb chorego oraz mieć na uwadze, że użyte materiały nie stanowią pełnej formy profilaktyki ani nie są jedynym sposobem odciążenia tkanek. Nawet najlepszej klasy materac nie zwalnia z obowiązku regularnej zmiany pozycji ciała chorego, której powinno się dokonywać w indywidualnie ustalonych odstępach czasu¹⁵.

Celowane działania interwencyjne

Nowatorskim rozwiązaniem służącym do wczesnego wykrywania zmian w tkankach, które w konsekwencji rozwiną się w postaci pełnoobjawowej rany odleżynowej, jest technologia oceny uwodnienia podnaskórkowego (SEM – sub-epidermal moisture). Ucisk, tarcie i siły ścinające powodują trwałe odkształcenie tkanek, inicjując śmierć komórek na poziomie mikroskopowym i wyzwalając reakcję zapalną. W odpowiedzi zapalnej dochodzi do wzmożonej przepuszczalności naczyń w miejscu urazu i pojawienia się obrzęku nazywanego uwodnieniem podnaskórkowym. Miejscowy obrzęk blokuje naczynia krwionośne, rozpoczynając proces niedotlenienia, zaburzeń odżywienia komórek oraz braku możliwości usunięcia toksycznych produktów przemiany materii. Niedokrwienie prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek. Opisane zmiany zapalne rozwijają się na poziomie komórkowym i są niewykrywalne podczas kontroli wzrokowej. Zastosowanie skanera SEM pozwala na obiektywną ocenę ryzyka rozwoju odleżyny nawet do 5 dni, zanim pojawią się widoczne zmiany na poziomie skóry. Wykorzystanie nowoczesnej technologii pozwala na wdrożenie wczesnej profilaktyki, zmniejsza częstotliwość wystąpienia odleżyn, a tym samym obniża koszty leczenia^22,23.