lek. Monika Lisicka

dr hab. n. med. Piotr Bienias

Wzrastająca przeciętna długość życia, coraz lepsza dostępność opieki zdrowotnej oraz rozwój metod diagnostycznych powodują, że z każdym rokiem powiększa się grupa pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe. W konsekwencji wśród osób wymagających leczenia operacyjnego wzrasta odsetek pacjentów przyjmujących antykoagulanty. Optymalne przygotowanie chorego w trakcie terapii przeciwkrzepliwej do zabiegu stanowi niemałe wyzwanie, ponieważ wymaga uwzględnienia zarówno ryzyka nasilonego krwawienia okołoproceduralnego, jak i możliwości pojawienia się potencjalnych powikłań po odstawieniu leków przeciwkrzepliwych u osób wymagających stosowania takiej terapii. Każdorazowo kluczowa pozostaje indywidualna ocena prawdopodobieństwa wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego, w tym także zakończonego zgonem, w odniesieniu do ryzyka krwawienia, również ciężkiego i potencjalnie śmiertelnego. Należy pamiętać, że stosowanie antykoagulantów w przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej najczęściej dotyczy pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), migotaniem lub trzepotaniem przedsionków oraz chorych z mechanicznymi protezami zastawkowymi. Obecność wrodzonych lub nabytych zaburzeń czynników krzepnięcia będzie dodatkowo wpływała na ryzyko okołozabiegowe i musi być uwzględniana przy wyborze leczenia.

W niniejszym artykule poruszamy zagadnienia związane z okołooperacyjną opieką nad pacjentami przyjmującymi leki przeciwkrzepliwe z uwzględnieniem czynników związanych z indywidualnym stanem zdrowia, stosowanym leczeniem oraz rodzajem i trybem procedury zabiegowej. Szczegóły dotyczące samej kwalifikacji kardiologicznej do operacji chirurgicznych pozostają poza zakresem omawianych w tym artykule zagadnień i aby się z nimi zapoznać, należy sięgnąć do innych źródeł.

Rodzaje leków przeciwkrzepliwych

W niniejszej pracy będziemy się posługiwać nazwami kilku preparatów z rozróżnieniem sposobu postępowania w zależności od grupy leków, dlatego pokrótce przypominamy mechanizmy działania poszczególnych substancji.

Najczęściej stosowane leki przeciwkrzepliwe to tzw. doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants). Do NOAC wykorzystywanych w polskiej praktyce klinicznej zaliczamy dabigatran będący bezpośrednim antagonistą czynnika IIa oraz rywaroksaban i apiksaban, które są bezpośrednimi antagonistami czynnika Xa (tzw. ksabany). Dabigatran i api­ksaban przyjmowane są 2 ×/24 h. Ich czasy półtrwania przy prawidłowej funkcji nerek i wątroby wynoszą odpowiednio 12-14 h oraz 12 h. Z kolei czas półtrwania rywaroksabanu wynosi 5-9 h u młodszych dorosłych oraz 11-13 h u osób w podeszłym wieku. Mimo że leki z grupy NOAC mogą zmieniać wartości mierzonych składowych układu krzepnięcia (najczęściej w niewielkim stopniu), w powszechnym użyciu nie ma parametrów laboratoryjnych wiarygodnie określających ich skuteczność przeciwkrzepliwą. Badania stężeń tych leków są dostępne najczęściej w wyspecjalizowanych ośrodkach, a ich oznaczanie pozostaje poza ogólnymi standardami postępowania. Działanie rywaroksabanu i apiksabanu można także ocenić na podstawie aktywności anty-Xa z użyciem odpowiednich kalibratorów, lecz testy te nie są powszechnie dostępne w Polsce.

Obecnie coraz rzadziej w praktyce klinicznej stosowane są leki będące antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonists), które hamują zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X). Do wykorzystywanych w praktyce VKA należą warfaryna, występująca w formie 2 izomerów, których czas półtrwania jest bardzo długi i wynosi odpowiednio 18-35 h oraz 40-70 h, a także acenokumarol z czasem półtrwania 8-11 h. Uznanym wskazaniem do stosowania VKA, a nie NOAC, jest obecność mechanicznej protezy zastawkowej. Skuteczność terapii VKA jest oceniana poprzez pomiar znormalizowanego międzynarodowego wskaźnika protrombinowego (INR – international normalized ratio). Zakres terapeutyczny INR wynosi najczęściej 2,0-3,0, a w przypadku obecności protez zastawkowych jest niekiedy wyższy, tj. 2,5-3,5.

Obecnie w przewlekłej terapii coraz rzadziej stosowane są heparyny. Preparatem referencyjnym jest heparyna niefrakcjonowana (HNF) o czasie półtrwania 1-1,5 h, działająca głównie poprzez aktywację antytrombiny, podawana dożylnie we wlewie ciągłym lub głęboko podskórnie, ale obecnie HNF wybierana jest sporadycznie. Znacznie częściej w użyciu są heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) będące antagonistami czynnika Xa, podawane podskórnie, najczęściej 2 razy dziennie, o czasie półtrwania wynoszącym 3-4 h. Podanie heparyn ze wskazań terapeutycznych ogranicza się zwykle do pierwszych dni leczenia ŻChZZ, niemniej można niekiedy spotkać pacjentów z różnych powodów długotrwale stosujących terapię przeciwkrzepliwą za pomocą HDCz. Skuteczność HNF jest monitorowana poprzez ocenę czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time); za terapeutyczny zakres uznawane jest na ogół wydłużenie APTT o 1,5-2,5 razy w stosunku do wartości wyjściowej lub referencyjnej. O skuteczności działania HNF informuje także pomiar aktywności anty-Xa. W przypadku HDCz ocenę skuteczności terapii opiera się jedynie na pomiarach anty-Xa, a zakres terapeutyczny wynosi 0,6-1 j.m./ml lub 1-1,3 j.m./ml przy stosowaniu odpowiednio co 12 h bądź co 24 h.

Warto krótko wspomnieć o podawanych podskórnie pentasacharydach, które wiążą się bezpośrednio z antytrombiną. Dostępny w Polsce fondaparynuks wykazuje 7-krotnie silniejsze działanie przeciwkrzepliwe niż HDCz, czas półtrwania tego leku wynosi 17-21 h i jest on podawany 1 ×/24 h. Ze względu na wysokie koszty terapii rzadko fondaparynuks jest stosowany we wskazaniach innych niż wystąpienie małopłytkowości wywołanej przez heparynę (HIT – heparin-induced thrombocytopenia).

Ryzyko osobnicze

Należy pamiętać, że ryzyko okołooperacyjne jest różne u poszczególnych pacjentów i zawsze trzeba je określać indywidualnie. Do czynników osobniczych zalicza się: wiek, funkcję nerek, obecność i rodzaj chorób dodatkowych. Ponadto trzeba uwzględnić aktualny stan kliniczny pacjenta, rodzaj stosowanego preparatu i przyczynę wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co warunkuje zarówno ryzyko krwawienia, jak i prawdopodobieństwo powstawania powikłań zakrzepowych po czasowym zaprzestaniu leczenia.

Tabela 1. Kategoria ryzyka zakrzepowo-zatorowego w różnych stanach klinicznych

W zależności od wskazań do terapii określonymi antykoagulantami i współistniejących czynników ryzyka możemy wyróżnić 3 stopnie ryzyka zakrzepowo-zatorowego: małe, umiarkowane i duże (tab. 1). Należy również zwrócić uwagę na występowanie wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia. Ich obecność najczęściej nie wymaga przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego ani modyfikacji standardowej okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, jednak w tej grupie pacjentów wskazane jest uważne monitorowanie w kierunku rozwinięcia się ŻChZZ. Takie postępowanie jest szczególnie istotne podczas czasowego zwiększenia trombogenności, np. związanego z zabiegiem chirurgicznym oraz następującym po nim unieruchomieniem. W tej populacji chorych w przypadku operacji planowych zasadne jest ustalenie profilaktyki okołoproceduralnej z prowadzącym hematologiem. Również pacjenci z rodzinnym wywiadem ŻChZZ wymagają bacznej obserwacji w kierunku wystąpienia takich powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Ryzyko związane z zabiegiem

Tabela 2. Dwudniowe ryzyko poważnego krwawienia w okresie okołooperacyjnym

Zabieg operacyjny jest istotnym czynnikiem stresowym dla organizmu, zaburzającym równowagę między układem prozakrzepowym a fibrynolitycznym, co może sprzyjać powstawaniu zakrzepów. Rodzaj znieczulenia również może zwiększać ryzyko trombogenności. Z kolei najistotniejszym czynnikiem wpływającym na ryzyko krwawienia okołozabiegowego jest sam rodzaj procedury, której ma być poddany pacjent (tab. 2).

Szczególnie istotnym czynnikiem ryzyka związanym z zabiegiem jest tryb jego przeprowadzenia. W związku z tym postępowanie u osób stosujących leki przeciwkrzepliwe jest różne w zależności od tego, czy leczenie ma zostać przeprowadzone w trybie nagłym, pilnym czy planowym. Zagadnienia związane z trybem procedur chirurgicznych w stosunku do stosowanej terapii przeciwkrzepliwej zostały przedstawione w kolejnych podrozdziałach.