Zabiegi w trybie nagłym i pilnym

Konieczność przeprowadzenia leczenia operacyjnego w krótkim czasie (tryb nagły, pilny) u pacjentów w trakcie terapii przeciwkrzepliwej wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem krwawienia w okresie okołooperacyjnym. Dlatego w tej grupie chorych wskazane jest – o ile to tylko możliwe – opóźnienie zabiegu o co najmniej 12 h. Należy również zadbać o zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych w celu uzupełniania strat okołooperacyjnych.

Postępowanie u pacjentów zażywających leki z grupy NOAC zależy od rodzaju preparatu. Obecnie dysponujemy idarucyzumabem, który umożliwia szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu. Jest on fragmentem humanizowanego przeciwciała monoklonalnego swoiście wiążącego się z dabigatranem. Powinowactwo wiązania idarucyzumabu z dabigatranem jest 300-krotnie silniejsze niż dabigatranu do trombiny, dzięki czemu szybko neutralizuje jego działanie przeciwzakrzepowe. Preparat ten nie odwraca działania innych leków przeciwzakrzepowych. Idarucyzumab jest stosowany w łącznej dawce 5 g (podzielonej na 2 dawki po 2,5 g) i można go podawać w bolusach lub w 2 kolejnych wlewach trwających po 5-10 min. U osób, u których stwierdzamy przedłużony czas krzepnięcia w przypadku nawrotu zagrażających życiu krwawień, lub w sytuacji gdy pacjent wymaga kolejnego zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym można rozważyć podanie kolejnej pełnej dawki. Należy pamiętać, że odwrócenie działania dabigatranu zwiększa trombogenność, dlatego terapię przeciwkrzepliwą należy wznowić najszybciej, jak to możliwe; dabigatran można podawać po 24 h od zastosowania antidotum, a inne leki przeciwkrzepliwe wcześniej, pod warunkiem uzyskania odpowiedniej hemostazy. W 2019 roku European Medicines Agency wyraziła zgodę na rejestrację andeksanetu α, będącego swoistym środkiem odwracającym działanie inhibitorów czynnika Xa, oraz warunkowo dopuściła ten lek do użycia. Preparat jest rekombinowaną postacią ludzkiego czynnika Xa, zmodyfikowaną w taki sposób, że nie wykazuje normalnej aktywności enzymatycznej, a ma duże powinowactwo do stosowanych w terapii bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa. Andeksanet α nie był badany jako środek odwracający działanie NOAC przed zabiegami operacyjnymi, a ponadto obecnie nie jest powszechnie dostępny w Polsce. W związku z tym w przypadku profilaktyki i leczenia ciężkich krwawień okołozabiegowych w trakcie terapii bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa, a także podczas leczenia dabigatranem (jeśli nie jest dostępny idarucyzumab) należy rozważyć podanie koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate). PCC jest liofilizowanym preparatem osoczopochodnym, produkowanym z ludzkiego osocza, będącym koncentratem czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białka C (inhibitor krzepnięcia), zawiera również małe ilości antytrombiny II oraz heparyny. W zależności od producentów poszczególne preparaty różnią się procentową zawartością czynników krzepnięcia. Dawkowanie PCC u osób z polekowymi zaburzeniami krzepnięcia jest ustalane na podstawie czasu protrombinowego. Zaleca się, aby w trakcie terapii PCC czas protrombinowy wynosił co najmniej 50% wartości prawidłowej. Z reguły wystarcza podanie 2400 j.m. przed zabiegiem chirurgicznym, ale niekiedy konieczne może być zwiększenie dawek do nawet 6000 j.m. W okresie pooperacyjnym należy utrzymywać przez 12-24 h wartość czasu protrombinowego na poziomie 35% normy. Rutynowo zaleca się podanie 1200-2400 j.m. po zabiegu chirurgicznym, a następnie w odstępach 6-12 h.

Pacjentom leczonym VKA w celu zniesienia efektu przeciwkrzepliwego można podać witaminę K w dawce 2,5-5 mg doustnie lub dożylnie (5-10 mg dożylnie w razie wystąpienia ciężkich krwawień). Należy pamiętać, że pełny wpływ witaminy K ujawnia się po 6-12 h od jej zastosowania. Dlatego w razie konieczności natychmiastowego odwrócenia działania VKA wskazane jest zastosowanie PCC według zasad przedstawionych powyżej. PCC powoduje normalizację INR w ciągu 10-15 min. Jego użycie jest preferowane przed zastosowaniem świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma), które należy podawać, gdy PCC jest niedostępny. Optymalna dawka FFP w tym wskazaniu nie została ustalona, zwykle jednak podaje się 10-15 ml/kg m.c. (1 j. to około 200 ml). W przypadku stosowania FFP czas do normalizacji INR jest znacznie dłuższy niż po podaniu PCC. Jeśli nie są dostępne inne, skuteczniejsze środki, można zastosować rekombinowany czynnik VIIa w powtarzanych dawkach po 4,5 kj.m./kg m.c. (90 µg/kg m.c.) bezpośrednio przed zabiegiem oraz do kilku dni po nim.

W razie konieczności szybkiego zniesienia działania HNF należy zastosować siarczan protaminy w dawce 1 mg na każde podane wcześniej 100 j.m. heparyny. Ze względu na krótki okres półtrwania HNF stosowana jest dawka protaminy potrzebna do neutralizacji heparyny podanej w czasie ostatnich 3 h. W przypadku podskórnych wstrzyknięć HNF zalecany jest przedłużony wlew protaminy. Skuteczność odwrócenia działania HNF monitoruje się za pomocą pomiaru APTT. Nie ma substancji znoszącej działanie HDCz, z wyjątkiem andeksanetu α, który jednak nie został zarejestrowany ani nie jest zalecany w tym wskazaniu. U pacjentów, którzy otrzymali HDCz w ciągu ostatnich 8 h, rekomenduje się dożylne wstrzyknięcie protaminy w dawce 1 mg na każde 100 j. anty-Xa (np. 1 mg enoksaparyny, 150 j. nadroparyny), a w mniejszej dawce, jeśli od wstrzyknięcia minął dłuższy czas. W przypadku utrzymywania się krwawienia można wstrzyknąć drugą dawkę protaminy 0,5 mg na każde 100 j. anty-Xa.

Zabiegi w trybie planowym

W przypadku planowego trybu zabiegów u pacjentów leczonych antykoagulantami przygotowanie do procedury wymaga odpowiednio wczesnego odstawienia leku przeciwkrzepliwego wraz z powrotem do terapii po uzyskaniu hemostazy. Na długość czasu zaprzestania podawania leku przeciwkrzepliwego istotny wpływ będą też miały rodzaj planowanej procedury oraz związane z nią ryzyko krwawienia (tab. 2). Poniższe zalecenia dotyczą zabiegów obarczonych małym i dużym ryzykiem krwawienia. W przypadku planowania procedur wiążących się z minimalnym ryzykiem krwawienia najczęściej nie ma wskazań do przerywania terapii przeciwkrzepliwej, przy czym zabieg należy przeprowadzić przy najniższym stężeniu leku, tj. bezpośrednio przed planowaną kolejną dawką. Dopuszczalne jest także pominięcie jednej dawki. Ponowne włączenie leczenia przeciwkrzepliwego powinno nastąpić po mniej więcej 6 h od zabiegu, przy uzyskanej hemostazie.

Tabela 3. Czas odstawienia doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K przed planowanymi zabiegami operacyjnymi

U pacjentów leczonych za pomocą NOAC czas przerwania terapii przeciwkrzepliwej jest uzależniony od: funkcji nerek, tj. klirensu kreatyniny określonego za pomocą szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate; najlepiej obliczonego za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta), rodzaju stosowanego preparatu oraz ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem (tab. 3).

W przypadku prawidłowej funkcji nerek NOAC należy odstawić co najmniej 24 h przed zabiegami obarczonymi małym ryzykiem krwawienia, a minimum 48 h wcześniej w przypadku operacji wiążących się z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych. NOAC można ponownie włączyć odpowiednio po 6-8 h i 48-72 h.

Tabela 4. Czas zaprzestania stosowania antagonistów witaminy K u chorych poddawanych zabiegom planowym

Przygotowanie do operacji pacjentów leczonych VKA wymaga odpowiednio wczesnego pomiaru INR (najczęściej 5-7 dni przed zabiegiem) w celu ustalenia optymalnego czasu odstawienia leku. Stosowanie acenokumarolu najczęściej należy zaprzestać 2-3 dni przed planowaną procedurą, z kolei warfaryny ze względu na dłuższy okres półtrwania 5 dni przed zabiegiem (jeśli wyjściowy INR wynosił 2,0-3,0). Jeżeli INR zmierzony 5-7 dni przed planowaną operacją wynosił >3, lek należy odstawić jeszcze wcześniej, a jeśli mieścił się w przedziale 1,5-1,9, zaleca się zaprzestanie podawania warfaryny na 3-4 dni przed zabiegiem (tab. 4).

Leczenie VKA można wznowić po upływie 12-24 h od operacji przy zapewnieniu odpowiednich warunków hemostatycznych. W zależności od stanu klinicznego pacjenta czas do wznowienia terapii VKA można wydłużyć.

W przypadku leczenia za pomocą HDCz istotne jest odstawienie leku na 24 h przed zabiegiem, a nawet wcześniej, jeśli ryzyko krwawienia okołooperacyjnego jest duże lub w przypadku upośledzonej czynności nerek. Podawanie HNF należy wstrzymać mniej więcej 4 h przed leczeniem chirurgicznym. Do terapii heparynami można powrócić w ciągu 12-24 h po zabiegu przy utrzymaniu odpowiedniej hemostazy. Jeżeli ryzyko krwawienia jest duże, należy rozważyć opóźnienie włączenia heparyny do nawet 48-72 h.

Co istotne, niezależnie od rodzaju stosowanego przewlekle antykoagulantu w okresie przed operacją najczęściej nie ma wskazań do stosowania terapii pomostowej za pomocą HDCz w dawkach leczniczych lub pośrednich. Biorąc pod uwagę udokumentowane znaczne zwiększenie ryzyka krwawienia związane z leczeniem pomostowym oraz brak istotnych korzyści w prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, stosowanie terapii pomostowej należy ograniczyć do pacjentów obarczonych największym ryzykiem takich powikłań, np. z wywiadem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych po odstawieniu antykoagulantów, z mechaniczną protezą zastawkową czy ciężką trombofilią.

Niezależnie od powyższych ustaleń w każdym przypadku należy rozważyć stosowanie HDCz w ramach prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych związanych z okołooperacyjnym unieruchomieniem. W takim wypadku ostatnia dawka profilaktyczna HDCz jest podawana 12 h przed zabiegiem.

Oddzielnego omówienia wymagają pacjenci z chorobą wieńcową oraz ze wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej, którzy przyjmują leki przeciwkrzepliwe w monoterapii. Takie postępowanie ma udokumentowaną skuteczność i cechuje się dużym bezpieczeństwem długotrwałego stosowania, jednak pacjenci z zaawansowaną miażdżycą pozostają w grupie zwiększonego ryzyka zdarzeń naczyniowych po okołooperacyjnym odstawieniu leku przeciwkrzepliwego. W dotychczasowych badaniach nie udowodniono skuteczności strategii okołooperacyjnego podawania kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w prewencji zawału serca i zgonu, wykazano natomiast zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych wiążących się z takim postępowaniem. Decyzja o włączeniu ASA przed zabiegiem u pacjentów z dużym ryzykiem tętniczych powikłań naczyniowych, a następnie o odstawieniu ASA w momencie powrotu do stosowanego przed procedurą leczenia przeciwkrzepliwego powinna być każdorazowo rozważona przez multidyscyplinarny zespół specjalistów i nie może stanowić standardu postępowania.

Podsumowanie

Bezpieczne przeprowadzenie pacjentów stosujących terapię przeciwkrzepliwą przez okres okołooperacyjny stanowi niemałe wyzwanie dla klinicystów. Znajomość zasad przedstawionych w niniejszym opracowaniu pozwala istotnie zminimalizować ryzyko okołozabiegowe związane z powikłaniami zarówno krwotocznymi, jak i zakrzepowo-zatorowymi. Celem nadrzędnym jest poprawa rokowania okołooperacyjnego w grupie chorych stosujących antykoagulanty. Należy pamiętać, że indywidualna ocena ryzyka oraz odpowiednie dopasowanie terapii do potrzeb pacjenta stanowią kluczowe elementy postępowania.