dr hab. n. med. Jarosław Woroń

dr hab. n. praw. Radosław Tymiński

Poniżej przedstawiamy niezwykle ciekawy przypadek z zakresu chirurgii ogólnej, w którym wskutek jednoznacznego błędu medycznego dochodzi do powstania odpowiedzialności prawnej zarówno po stronie lekarza chirurga, jak i ordynatora oddziału. Jak wynika z naszego doświadczenia, do sytuacji, w której za jedno zdarzenie konsekwencje może ponieść kilka osób, w praktyce dochodzi dość często.

Opis przypadku

Na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosiła się 62-letnia kobieta, z zawodu śpiewaczka operowa. Jako powód wizyty na SOR-ze wskazała występujący ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami, a następnie wymiotami treścią pokarmową. Przy przyjęciu ustalono: temperaturę ciała 38,2°C, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) 56 mg/dl, leukocytozę 18 000/µl. Konsultujący pacjentkę lekarz chirurg po badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wykonaniu badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej zlecił przyjęcie jej na oddział chirurgii ogólnej z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zakwalifikował ją do pilnego zabiegu chirurgicznego.

Na oddziale przed operacją zastosowano profilaktykę antybiotykową – podano 2 g cefazoliny oraz 500 mg metronidazolu dożylnie. W trakcie zabiegu wykonanego metodą klasyczną stwierdzono, że wyrostek robaczkowy jest powiększony, napięty, przekrwiony i zgrubiały. Dodatkowo jest wypełniony ropnym płynem. Z tego powodu śródoperacyjnie zastosowano antybiotykoterapię empiryczną – ceftriakson 2 × 1 g dożylnie w skojarzeniu z metronidazolem 3 × 500 mg dożylnie. Operacja zakończyła się po mniej więcej 90 min i przebiegła bez powikłań.

Z uwagi na występujące po zabiegu chirurgicznym nudności zgodnie z dotychczasową praktyką stosowaną na oddziale chirurgii ogólnej zlecono jednocześnie metoklopramid w dawce 4 × 10 mg dożylnie, a jako leczenie analgetyczne tramadol 3 × 50 mg dożylnie oraz metamizol 3 × 1 g dożylnie. Po zastosowanej farmakoterapii uzyskano poprawę stanu klinicznego pacjentki, tj. ustąpienie gorączki i obniżenie progu bólu (ból o nasileniu w skali numerycznej [NRS] 2-3). W dalszym ciągu utrzymywały się jednak nudności. Trzeciego dnia stosowania metoklopramidu pacjentka zgłosiła lekarzowi prowadzącemu dziwne w jej opisie zaburzenia czucia na języku oraz niepokój ruchowy języka. Pacjentce polecono spożywanie większej ilości płynów doustnie oraz zastosowano pędzlowanie jamy ustnej roztworem wodnym nystatyny. Postępowanie to nie spowodowało poprawy. W 7 dniu stosowania metoklopramidu u pacjentki wystąpiły widoczne objawy dyskinezy. Ruchy dyskinetyczne dotyczyły głównie mięśni języka i ust – wydymanie ust, wysuwanie języka. Ósmego dnia odstawiono metoklopramid. Pacjentkę wypisano do domu w stanie miejscowym dobrym z zaleceniem zgłoszenia się do poradni neurologicznej z powodu dyskinezy.

W poradni neurologicznej neurolodzy zalecili stosowanie kolejno: propranololu, piracetamu, lewetyracetamu, klonazepamu, tetrabenazyny, ale żaden z leków nie przyniósł poprawy.

Dyskineza indukowana przez nieprawidłowe zastosowanie metoklopramidu ma charakter nieodwracalny. Pacjentka nie jest w stanie dalej wykonywać zawodu śpiewaczki operowej z uwagi na charakter występujących u niej objawów niepożądanych. Co więcej, doszło do wyraźnej deformacji i asymetrii w obrębie mięśni twarzy.

Nieprawidłowości medyczne

W opisanym przypadku popełniono kilka błędów medycznych w zakresie farmakoterapii.

Po pierwsze, albo nie znano informacji zawartych w komunikacie bezpieczeństwa odnoszącym się do podawania metoklopramidu, albo je zlekceważono. Treść tego komunikatu, wydanego przez prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w 2013 roku, w istotny sposób zmienia praktykę stosowania metoklopramidu.

Po drugie, wskutek nieznajomości aktualnej wiedzy medycznej i informacji zawartych we wspomnianym komunikacie nieprawidłowo zastosowano metoklopramid, przekraczając ogólny czas podawania leku (zgodnie z wiedzą medyczną do 5 dni) oraz maksymalną dobową dawkę (zgodnie z wiedzą medyczną 30 mg).

Po trzecie, nie rozważono bilansu korzyści i ryzyka w związku z włączeniem metoklopramidu u tej konkretnej pacjentki. Warto bowiem przypomnieć, że w przypadku długotrwałych schorzeń korzyści ze stosowania tego leku nie przeważają nad ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Z tego powodu metoklopramid nie jest wskazany w leczeniu takich schorzeń, jak: niestrawność, zgaga i refluks kwasów żołądkowych lub przewlekłych schorzeń związanych z długo trwającym opróżnianiem żołądka. Nie znaleziono także dowodów na wspomagające stosowanie metoklopramidu po zabiegach chirurgicznych i radiologicznych.

Po czwarte, w karcie zleceń lekarskich nie odnotowano sposobu podawania metoklopramidu. Z medycznego punktu widzenia istotne jest także to, że dożylne dawki powinny być podawane w powolnym bolusie przez co najmniej 3 min w celu zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych.

Po piąte, utrzymujące się u pacjentki po zabiegu nudności wynikały z interakcji tramadolu z metoklopramidem. Warto przypomnieć, że połączenie to jest przeciwwskazane. Metoklopramid hamuje aktywność izoenzymu 2D6 cytochromu P450, a zatem hamuje metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu O-demetylotramadolu, który wykazuje powinowactwo do receptorów opioidowych i w tym mechanizmie działa przeciwbólowo. Zahamowanie metabolizmu tramadolu jako leku macierzystego powoduje zwiększenie aktywności serotoninergicznej, w tym stymulację receptora 5-HT3, indukując nudności i wymioty. Jest to typowy przykład błędnego koła w farmakoterapii, kiedy wskutek nieprawidłowego skojarzenia leków wywołano powikłanie, które próbowano ograniczać lekiem odpowiedzialnym za powstanie tych działań niepożądanych. Warto przypomnieć, że zaburzenia ruchowe są jednymi z powikłań nieprawidłowo dobranej farmakoterapii.