Spadek stężenia 2,3-DPG w mechanizmie wspomnianym powyżej oraz zmiany morfologiczne konserwowanych erytrocytów utrudniające ich przechodzenie przez naczynia włosowate prowadzą do zmniejszonego dostarczania tlenu do komórek⁷. W związku z tym czas przechowywania KKCz może mieć wpływ na wyniki leczenia⁸.

Przyczynowe leczenie niedokrwistości

Mając na uwadze wspomniane wyżej aspekty, użycie KKCz powinno być ograniczone do sytuacji, kiedy alternatywne sposoby postępowania są niewskazane lub nieskuteczne. KKCz powinien być traktowany jako leczenie ostatniego wyboru. W przypadku niedokrwistości należy dążyć do zdiagnozowania jej etiologii, aby móc ją leczyć przyczynowo.

Najczęstszym typem niedokrwistości jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. W przypadku gdy do zabiegu operacyjnego pozostało mniej niż 6 tygodni, pacjent źle toleruje doustne preparaty żelaza lub gdy nie ma lub nie spodziewamy się odpowiedzi, należy rozpocząć dożylne podawanie preparatów żelaza. Preparaty dożylne znajdują również zastosowanie w medycynie okołooperacyjnej z racji tego, że zabieg operacyjny wywołuje uogólnioną reakcję zapalną organizmu, co hamuje wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego. Dawkę żelaza podawanego dożylnie można obliczyć na podstawie równania Ganzoniego. W Polsce dostępne są obecnie 3 takie preparaty różniące się czasem podania dawki całkowitej oraz ryzykiem wystąpienia hipofosfatemii. W leczeniu niedokrwistości związanej z chorobą nerek, niedokrwistości związanej z przewlekłym zapaleniem występującej w trakcie leczenia chemicznego nowotworów lub w przypadku pacjentów niewyrażających zgody na przetoczenie krwi należy stosować czynniki stymulujące erytropoezę (ESA – erythropoiesis stimulating agents). Najczęściej ESA podaje się podskórnie w dawce 300-600 j./kg (około 40 000 j.) raz w tygodniu przez 3 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym. W przypadku niedokrwistości megaloblastycznej leczeniem z wyboru jest suplementacja kwasu foliowego i witaminy B₁₂. Istnieją pewne rodzaje niedokrwistości, w których postępowaniem z wyboru pozostaje przetoczenie KKCz, np.: talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, niedokrwistość autoimmunohemolityczna.

W okresie pooperacyjnym należy monitorować pacjenta pod kątem krwawienia i hamować krwawienie na wczesnym etapie, a także uzupełniać utratę krwi dożylnymi preparatami żelaza.

Objawowe leczenie niedokrwistości

Tabela 1. Czynniki brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych w okresie okołooperacyjnym¹¹

Pierwszymi bezwzględnymi wskazaniami do przetoczenia KKCz w okresie okołooperacyjnym są wstrząs krwotoczny lub masywny krwotok, gdy utrata krwi własnej pacjenta jest na tyle duża, że przetoczenie jedynie płynów infuzyjnych prowadzić będzie do metabolizmu beztlenowego oraz koagulopatii z rozcieńczenia. Użycie składników krwi w tym scenariuszu klinicznym powinno odbywać się według wcześniej ustalonego schematu, tzw. protokołu masywnego przetoczenia. We wczesnej fazie masywnego krwawienia sugerowane jest przetaczanie świeżo mrożonego osocza i KKCz w stosunku ≥1 : 1⁹. W czasie aktywnego krwawienia docelowe stężenie Hb wynosi 7-9 g/dl⁹. Przy podejmowaniu decyzji o przetoczeniu KKCz u pacjentów z założonym wkłuciem centralnym do żyły głównej górnej można posłużyć się markerami równowagi pomiędzy dostarczaniem a zużyciem tlenu (saturacja krwi żylnej centralnej [ScvO₂], tętniczo-żylna różnica tlenu)⁹. W przypadku mniej nasilonego krwawienia śródoperacyjne przetoczenie KKCz zależeć będzie od: aktualnego stężenia Hb, ilości utraconej krwi, zmian krążeniowych oraz cech niedokrwienia narządów końcowych. Stężeniem granicznym dla przetoczenia KKCz jest stężenie Hb 7,5 g/dl¹⁰. W wytycznych American Society of Anesthesio­logists (ASA) opublikowanych w 2015 roku podano szeroki zakres stężenia Hb (6-10 g/dl), przy którym można rozważać przetoczenie KKCz w okresie okołooperacyjnym¹¹. Czynniki brane pod uwagę przy decydowaniu o przetoczeniu KKCz przedstawiono w tabeli 1.

Wizualna ocena ilości utraconej krwi polega na obserwacji zbiorników ssaków, drenów, pola operacyjnego, sączków. Przemoczony sączek wielkości 4 × 4 cm odpowiada około 10 ml utraconej krwi, natomiast sączek wielkości 30 × 30 cm – 100 ml. Ważenie materiałów chirurgicznych zakłada, że każdy dodatkowy 1 g odpowiada 1 ml utraconej krwi. Można posłużyć się również aplikacją mobilną, która oblicza ilość utraconej krwi na podstawie zdjęć zbiorników ssaków i gazików oraz wyjściowego stężenia Hb¹². Przedoperacyjne przetoczenie allogenicznego KKCz jest zalecane jedynie u pacjentów z ciężką niedokrwistością (Hb <8 g/dl), kierowanych na zabiegi operacyjne ze wskazań pilnych lub na zabiegi onkologiczne, których nie można odroczyć w czasie. Nawet w przypadku krótkiego okresu przygotowawczego należy podjąć próbę przyczynowego leczenia niedokrwistości.

Drugim bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia KKCz w okresie okołooperacyjnym są objawy niedokrwistości, które utrzymują się pomimo prób zwiększenia tolerancji pacjenta na niedokrwistość. Zwiększanie tolerancji pacjenta na niedokrwistość polega na dodatkowej podaży tlenu w celu uzyskania pełnego wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO₂ 100%) oraz zwiększania ilości tlenu rozpuszczonego w osoczu do PaO₂ 200 mmHg¹³. Kolejnym elementem poprawy tolerancji pacjenta na niedokrwistość jest optymalizacja hemodynamiczna poprzez zapewnienie: odpowiedniego rytmu serca (optymalnie rytm zatokowy), częstości akcji serca (80-100/min), obciążenia wstępnego (wypełnienie łożyska naczyniowego), kurczliwości oraz obciążenia następczego (płucne i systemowe opory naczyniowe). Bardzo ważna jest świadomość mogących wystąpić u pacjenta objawów niedokrwistości, które można podzielić na: neurologiczne (zaburzenia koncentracji, bóle i zawroty głowy), oddechowe (duszność, tachypnoe) i kardiologiczne (tachykardia, hipotensja, hipotonia ortostatyczna). Z naszych doświadczeń wynika, że objawy neurologiczne niedokrwistości są najczęstsze. W przypadku pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, u których zebranie wywiadu w kierunku neurologicznych objawów niedokrwistości bywa trudne, można posłużyć się tzw. fizjologicznymi trigerami przetoczeń (np. ScvO₂).

Wybór rodzaju koncentratu krwinek czerwonych do przetoczenia

Tabela 2. Dostępne modyfikacje allogenicznego koncentratu krwinek czerwonych

Allogeniczny KKCz można poddać modyfikacji, uzyskując składnik krwi o odpowiednich właściwościach (tab. 2). Obecnie powinno stosować się składniki ubogoleukocytarne u wszystkich pacjentów. Pozostałe modyfikacje powinny być stosowane jedynie u chorych z odpowiednimi wskazaniami.

Dawka koncentratu krwinek czerwonych

W przypadku powzięcia decyzji o transfuzji KKCz, z wyjątkiem sytuacji masywnego krwawienia, należy przetoczyć u dorosłych pojedynczą jednostkę KKCz, a u dzieci KKCz w dawce 10-15 ml/kg. Po każdej podanej jednostce lub dawce KKCz trzeba ocenić stan pacjenta pod kątem oznak/objawów niedokrwistości i zasadności dalszego przetaczania¹⁴. W większości sytuacji klinicznych wystarczające będzie przetoczenie 1 j. KKCz. U pacjentów niekrwawiących zaleca się wykonywanie próby zgodności serologicznej dla 1 j. KKCz. Takie postępowanie zwiększa dostępność do tego składnika krwi oraz przyczynia się do obniżenia kosztów. Należy mieć świadomość, że w warunkach polskich 50% kosztów przetoczenia 1 j. KKCz stanowi cena zakupu składnika krwi, natomiast 50% to koszty dodatkowe, na które składają się diagnostyka laboratoryjna (próba zgodności serologicznej) i praca personelu (pielęgniarki, lekarza, diagnosty laboratoryjnego) (na podstawie danych własnych).