Ułożenie pacjenta

Pacjent jest operowany w tzw. pozycji francuskiej. Operator znajduje się pomiędzy nogami pacjenta, a asystenci stoją po jego prawej i lewej stronie:

• asystent po stronie prawej odpowiada za retrakcję wątroby i obsługę kamery
• asystent po stronie lewej zajmuje się retrakcją żołądka i sieci większej.

Stół operacyjny jest ustawiony w odwrotnej pozycji Trendelenburga, co pozwala na lepsze uwidocznienie okolicy wpustu żołądka.

Lokalizacja trokarów

• Trokar wizyjny (10 mm) – umieszczony nad pępkiem, w mniej więcej 2/3 odległości między pępkiem a dolnym brzegiem wyrostka mieczykowatego mostka (im większy pacjent, tym wyżej w kierunku mostka). Zaleca się używanie optyki pod kątem 30°, co umożliwia dokładną ocenę pola operacyjnego.
• Trokary robocze:
  • pierwszy (10 mm) – umieszczony na lewo i nieznacznie powyżej trokara wizyjnego w linii środkowo-obojczykowej lewej
  • drugi (5 mm) – umieszczony na tej samej wysokości, na prawo od więzadła obłego wątroby w linii przymostkowej prawej.

Te dwa trokary są używane przez operatora. Ważne jest zachowanie triangulacji, która zapewnia swobodę manipulacji narzędziami oraz ułatwia preparowanie i szycie.

• Trokary dla asysty – lokalizowane są niżej niż trokary operatora:
  • trokar (5 mm lub 10 mm) w linii środkowo-obojczykowej prawej – służy do retrakcji wątroby
  • trokar (5 mm) w linii pachowej przedniej lewej – umożliwia retrakcję żołądka i sieci większej.

Rycina 2. Sugerowane rozmieszczenie trokarów względem anatomicznych linii ciała (opis w tekście). Na niebiesko zaznaczono trokary operatora, a na czerwono pępek

Na rycinie 2 przedstawiono sugerowane rozmieszczenie trokarów względem anatomicznych linii ciała.

Elewacja lewego płata wątroby

Do uniesienia wątroby można zastosować retraktory. Aby uniknąć uszkodzenia torebki wątroby i ograniczyć ryzyko krwawienia, należy osłonić wątrobę gazikiem umieszczonym między nią a retraktorem. Alternatywnie można użyć graspera z gazikiem, który chroni końcówkę narzędzia. Podczas zabiegu retraktor powinien pozostawać w polu widzenia, co pozwala uniknąć niekontrolowanych uszkodzeń wątroby. Rutynowa mobilizacja więzadeł lewego płata wątroby nie jest konieczna.

Przecięcie więzadła wątrobowo-żołądkowego

Preparowanie rozpoczynamy od przecięcia więzadła wątrobowo-żołądkowego w okolicy podwpustowej:

• asystent po prawej stronie unosi lewy płat wątroby
• asystent po lewej stronie przemieszcza trzon żołądka na lewą stronę.

Więzadło przecinamy w miejscu, gdzie przez tkankę prześwituje powierzchnia segmentu I wątroby. Następnie kontynuujemy preparowanie w kierunku prawej odnogi przepony, odsłaniając jej powierzchnię.

Podczas przecinania więzadła należy:

• oszczędzić fragment tkanki, w którym przebiega gałąź wątrobowa nerwu błędnego
• zidentyfikować ewentualne warianty lewej tętnicy wątrobowej odchodzącej od lewej tętnicy żołądkowej.

Rycina 3. Widoczny wariant anatomiczny – dodatkowa lewa tętnica wątrobowa jest gałęzią lewej tętnicy żołądkowej

Widoczne struktury nerwowe i naczyniowe przechodzące prostopadle do preparowanej płaszczyzny wymagają szczególnej uwagi. Na tym etapie nie przecinamy dużych struktur naczyniowych; jedynie drobne naczynia przebiegające w więzadle mogą być poddane preparowaniu (ryc. 3).