Uwidocznienie prawej odnogi przepony

Rycina 4. Preparowanie odnóg przepony

Pierwszy etap preparowania powinien prowadzić do uwidocznienia prawej odnogi przepony na odcinku od aorty do górnego brzegu rozworu przełykowego (ryc. 4). Należy zachować szczególną ostrożność:

• Preparowanie w kierunku pleców, w miejscu, gdzie prawa i lewa odnoga przepony zbliżają się do siebie, wiąże się z ryzykiem uszkodzenia aorty znajdującej się w dnie pola operacyjnego pomiędzy odnogami.
• Preparowanie na prawo od prawej odnogi przepony wiąże się z ryzykiem uszkodzenia żyły głównej dolnej.

Nie należy dążyć do odsłaniania tych naczyń, ale chirurg powinien przez cały czas być świadomy ich dokładnej lokalizacji, co minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań.

Wypreparowanie worka przepuklinowego wzdłuż prawej odnogi przepony w kierunku śródpiersia

Kolejnym etapem operacji jest mobilizacja worka przepuklinowego wzdłuż wewnętrznej powierzchni prawej odnogi przepony w kierunku śródpiersia. W zależności od jego rozmiarów worek przepuklinowy może sięgać aż do poziomu żył płucnych i przylegać do opłucnej ściennej.

Uszkodzenie opłucnej, prowadzące do odmy opłucnowej, nie powinno stanowić poważnego problemu podczas operacji, ponieważ odma wywołana dwutlenkiem węgla ulega stosunkowo szybkiemu wchłonięciu w okresie pooperacyjnym i nie wymaga drenowania. Może jednak powodować trudności w wentylacji pacjenta w trakcie zabiegu. Znacznie poważniejszym zagrożeniem jest uszkodzenie struktur naczyniowych w obrębie śródpiersia, które może mieć tragiczne konsekwencje.

Z tego względu preparowanie worka przepuklinowego powinno odbywać się precyzyjnie, z zachowaniem szczególnej ostrożności. Kluczowe są: poruszanie się w przestrzeni beznaczyniowej śródpiersia, stałe utrzymywanie kontaktu z powierzchnią worka i identyfikowanie sąsiadujących struktur. Proces preparowania prowadzimy w następującej kolejności: najpierw w kierunku dogłowowym i do przodu, a następnie w stronę lewej odnogi przepony, przechodząc na lewą stronę przełyku.

Odsłonięcie lewej odnogi przepony

Preparowanie worka przepuklinowego powinno prowadzić do uwidocznienia lewej odnogi przepony przy kontynuowaniu w kierunku od góry do dołu. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie utracić właściwej płaszczyzny wyznaczanej przez odnogi przepony. Jej zgubienie może skutkować niepotrzebnym preparowaniem tkanek w kierunku lewej jamy opłucnej, co może skutkować powikłaniami.

Zlokalizowanie lewego nerwu błędnego

Podczas preparowania przedniej powierzchni przełyku kluczowe jest zlokalizowanie i oszczędzenie lewego nerwu błędnego. Nerw ten zazwyczaj przebiega wzdłuż przedniej powierzchni przełyku, jednak na poziomie lewej odnogi przepony może przylegać bezpośrednio do jej struktury. W związku z tym istnieje ryzyko jego uszkodzenia podczas preparowania worka przepuklinowego na tym odcinku. Dlatego należy operować z najwyższą precyzją i ostrożnością, szczególnie w okolicy lewej odnogi przepony.

Wypreparowanie przełyku i zlokalizowanie prawego nerwu błędnego

Preparowanie w obrębie śródpiersia i odnóg przepony powinno prowadzić do odprowadzenia worka przepuklinowego do jamy brzusznej oraz okrężnego zmobilizowania przełyku na poziomie odnóg przepony. Worek przepuklinowy należy usunąć w obrębie struktur anatomicznie nieistotnych, zachowując ostrożność przy manipulacji w tym obszarze.

Warto pamiętać, że na tylnej powierzchni przełyku przebiega prawy nerw błędny, którego uszkodzenie podczas preparowania jest niedopuszczalne. Co więcej, nerw ten nie może znaleźć się w tkankach pozostawionych na końcowym etapie zabiegu poza mankietem fundoplikacji. W trakcie preparowania powinien on cały czas przylegać do tylnej powierzchni przełyku.

Prawidłowe wypreparowanie przełyku na poziomie odnóg przepony powinno pozwolić na uwidocznienie okolicy okołoaortalnej oraz lewej odnogi przepony, patrząc kamerą od strony otworu wykonanego w sieci mniejszej (tj. od prawej strony). Aby to było możliwe, konieczne jest całkowite uwolnienie więzadła przełykowo-przeponowego.

Manewrowanie wpustem

Grasper należy przełożyć pod przełykiem, prowadząc go od prawej strony w kierunku lewej odnogi przepony. Trzeba przy tym szczególnie uważać, aby nie uszkodzić górnego brzegu śledziony. Następnie od strony kąta Hisa należy wprowadzić dren Penrose’a, gumkę lub tasiemkę, które zostaną przeciągnięte pod przełykiem za pomocą graspera wprowadzonego od strony prawej.

Rycina 5. Podwieszenie wpustu umożliwia swobodne manewrowanie przełykiem podczas dalszych etapów operacji