Asysta znajdująca się po lewej stronie pacjenta powinna uchwycić oba końce wytworzonego w ten sposób podwieszenia. Umożliwi to bezpieczne manewrowanie wpustem i przyciągnięcie przełyku w stronę jamy brzusznej. W tym celu asysta powinna pociągnąć wpust w kierunku ogonowym, w dół i na lewo (ryc. 5).

Mobilizacja przełyku w śródpiersiu

Wykonanie opisanego manewru powoduje napięcie zrostów przełyku w obrębie śródpiersia, co znacząco ułatwia jego mobilizację. Zwykle przełyk należy zmobilizować okrężnie, aż do poziomu żył płucnych. Celem tej mobilizacji jest zmniejszenie ryzyka przemieszczenia mankietu fundoplikacyjnego do klatki piersiowej w okresie pooperacyjnym.

Przyjmuje się, że mobilizacja przełyku jest wystarczająca, jeśli uzyskamy około 3 cm brzusznego odcinka przełyku swobodnie zalegającego w jamie brzusznej, bez konieczności pociągania go przez asystę. Proces ten wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Należy absolutnie unikać chwytania narzędziami za ścianę przełyku, ponieważ mięśniówka przełyku jest podatna na rozwarstwienie. Takie uszkodzenie może prowadzić do przerwania ciągłości śluzówki przełyku, co niesie za sobą ryzyko poważnych, potencjalnie katastrofalnych powikłań w okresie pooperacyjnym.

Mobilizacja krzywizny większej, więzadła żołądkowo-śledzionowego i więzadła żołądkowo-przeponowego

Po zakończeniu mobilizacji przełyku należy przygotować dno żołądka do wykonania mankietu fundoplikacyjnego. W tym celu konieczne jest zmobilizowanie tkanek krzywizny większej, więzadła żołądkowo-śledzionowego oraz więzadła żołądkowo-przeponowego.

Na tym etapie szczególną uwagę należy zwrócić na zaopatrywanie naczyń żołądkowych krótkich, aby zminimalizować ryzyko pooperacyjnego krwawienia. Choć ich średnica pozwala na skuteczne zamknięcie światła z użyciem narzędzi wysokiej energii, to ich kręty przebieg może przyczyniać się do nawrotów krwawień zarówno w trakcie preparowania, jak i po zakończeniu operacji. W związku z tym warto rozważyć zastosowanie klipsów naczyniowych w tej lokalizacji, co może dodatkowo zwiększyć bezpieczeństwo zabiegu.

Rycina 6. Mobilizacja dna żołądka i przecinanie naczyń żołądkowych krótkich wymaga starannej hemostazy

Podczas przemieszczania się w kierunku więzadła żołądkowo-przeponowego należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia naczyń wychodzących z pnia trzewnego. Zaleca się również stałe kontrolowanie położenia górnego bieguna śledziony. Pociąganie tkanek sieci większej oraz uszkodzenie torebki śledziony mogą skutkować poważnymi krwawieniami śródoperacyjnymi lub pooperacyjnymi, które w skrajnych przypadkach wymagają reoperacji (ryc. 6).

Potwierdzenie swobodnego zalegania mankietu fundoplikacyjnego w jamie brzusznej

Po wypreparowaniu dna żołądka należy wprowadzić grasper pod wpust żołądka w kierunku jego dna. Po uchwyceniu zmobilizowanego dna przeciąga się je pod wpustem na prawą stronę. Kluczowe jest zapewnienie wystarczającej przestrzeni, aby dno żołądka mogło swobodnie przemieścić się pod wpustem. Jeżeli manewr ten się nie udaje, to przyczyną tego może być: niedostateczna mobilizacja więzadła żołądkowo-przeponowego, pozostawione więzadło żołądkowo-śledzionowe lub niedostatecznie zmobilizowana sieć większa wzdłuż dna żołądka.

Kolejnym warunkiem bezpiecznej fundoplikacji jest upewnienie się, że po przeprowadzeniu dna żołądka pod wpustem nie powraca ono uporczywie na lewą stronę. W takiej sytuacji konieczne jest szersze zmobilizowanie dna, aby zapobiec ryzyku skręcenia żołądka przez mankiet. Ważne jest również, aby upewnić się, że do fundoplikacji jest wykorzystywane wyłącznie dno żołądka. Należy zweryfikować, czy nie dochodzi do pociągania lub skręcania trzonu żołądka, co mogłoby prowadzić do powikłań.

Przed przystąpieniem do kolejnego etapu dno żołądka należy przywrócić do pozycji anatomicznej.

Szycie odnóg przepony

Asysta po lewej stronie pacjenta odciąga wpust w kierunku ogonowym, na lewo i ku górze, co ułatwia uwidocznienie prawej i lewej odnogi przepony nad aortą. Następnie wykonuje się hiatoplastykę, zbliżając odnogi przepony za pomocą szwów. Używa się do tego niewchłanialnej poliestrowej nici plecionej na igle 26 mm. Zakładanie szwów rozpoczyna się od aorty i przesuwa ku górze.

Każdy szew powinien obejmować tkankę mięśniową obu odnóg przepony, jednak należy unikać uszkodzenia ściany aorty oraz – po bocznej stronie prawej odnogi przepony – ściany żyły głównej dolnej. Szwy należy zakładać w taki sposób, aby siły rozkładały się równomiernie między nimi, co zmniejsza ryzyko rozerwania odnóg przepony. Odległość między kolejnymi szwami powinna wynosić około 5 mm. Wystarczające jest stosowanie pojedynczych szwów.

Odnogi przepony należy zbliżyć na tyle, aby ich brzegi swobodnie przylegały do ściany przełyku, a jednocześnie nie wywierały na niego nadmiernego nacisku. Zazwyczaj wystarczy założyć 2-3 szwy pod przełykiem. Po wykonaniu tego etapu asysta uwalnia uchwyt za wpust.

Rycina 7. Szwy zbliżające odnogi przepony poniżej przełyku

Jeśli powyżej przełyku utrzymuje się otwór stanowiący wrota do śródpiersia, a odnogi przepony nie przylegają do przełyku, dopuszczalne jest zastosowanie dodatkowego szwu powyżej przełyku. Ważne, aby nie ulec złudzeniu, że odnogi nie zostały wystarczająco zbliżone. Należy pamiętać, że napięcie odnóg przepony znacznie wzrasta w czasie jej aktywności jako mięśnia oddechowego, co powoduje ich dalsze zbliżenie. Zbyt ciasna hiatoplastyka może prowadzić do przedłużających się trudności w przełykaniu, jednocześnie nie poprawiając efektu operacyjnego (ryc. 7).

Jeśli w trakcie zabiegu napotkamy trudności, takie jak rozrywanie się odnóg przepony pod wpływem napięcia szwów, można rozważyć wykorzystanie niewielkich fragmentów siatki polipropylenowej. Siatka ta pozwala rozłożyć siły na większej powierzchni, a dzięki temu zmniejsza się ryzyko uszkodzenia. Alternatywnie bardziej efektywnym, choć mniej opłacalnym ekonomicznie, rozwiązaniem jest użycie siatki biologicznej do beznapięciowej plastyki rozworu przełykowego.