W przypadku wystąpienia takich objawów kluczowe jest oszacowanie ryzyka martwicy ściany żołądka. Postępowaniem z wyboru jest wykonanie gastroskopii w celu oceny i ewentualnego odprowadzenia skrętu lub uwięźnięcia. Jeżeli przeprowadzenie gastroskopii jest niemożliwe lub występują objawy martwicy narządu, konieczne staje się leczenie operacyjne.
Skuteczne wykonanie gastroskopii z odprowadzeniem skrętu lub uwięźnięcia znacząco zmniejsza ryzyko zgonu. W takich przypadkach operacja może być przeprowadzona w trybie planowym. Natomiast w razie konieczności pilnego leczenia chirurgicznego warto rozważyć przekazanie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w operacjach przepuklin rozworu przełykowego.
Jeśli stan pacjenta na to pozwala, zabieg chirurgiczny powinien być wykonany metodą laparoskopową, która zapewnia łatwiejszy dostęp do okolicy rozworu przełykowego i stanowi mniejsze obciążenie dla chorego10.
Komentarz i uwagi autorów
W ciągu ostatnich 4 lat działalności ośrodka autorów przeprowadzono w nim operacje u 48 pacjentów:
- U jednej pacjentki konieczne było wykonanie relaparoskopii w drugiej dobie pooperacyjnej z powodu przemieszczenia mankietu fundoplikacyjnego do śródpiersia. Podczas reoperacji wykonano gastropeksję, a dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka zgłaszała później znaczną poprawę w zakresie dolegliwości związanych z GERD.
- Jednego pacjenta błędnie zakwalifikowano do zabiegu z powodu nierozpoznania krótkiego przełyku. Stopień trudności operacji był na tyle duży, że ryzyko przewyższało potencjalne korzyści, dlatego po wykonaniu laparoskopii zwiadowczej odstąpiono od zabiegu naprawczego.
- W jednym przypadku pacjent zgłaszał utrzymującą się dysfagię przez ponad 3 miesiące po operacji. W badaniu gastroskopowym stwierdzono opóźnione opróżnianie żołądka. Włączenie leków prokinetycznych przyniosło poprawę i pacjent nie wymagał operacji naprawczej.
- Trzy osoby zgłaszały zmniejszenie dolegliwości GERD, ale nadal sporadycznie występowały u nich zgagi.
- Dziesięcioro pacjentów nie przekazało informacji zwrotnej o efektach operacji w okresie 3 miesięcy po zabiegu.
- U pozostałych pacjentów wyniki operacji oceniano pozytywnie.
W analizowanym okresie wykonano także 2 zabiegi operacyjne z powodu uwięźnięcia przepukliny rozworu przełykowego. W jednym z tych przypadków u pacjentki stwierdzono śródoperacyjnie martwicę dna żołądka. Żaden z chorych nie zmarł z powodu uwięźnięcia przepukliny rozworu przełykowego.
Dodatkowo u jednego pacjenta z rozpoznaną triadą Borchardta oraz cechami perforacji przewodu pokarmowego stwierdzono śródoperacyjnie niedrożność przełyku spowodowaną utknięciem treści pokarmowej w końcowym odcinku przełyku. Było to skutkiem wymiotów wywołanych przepełnieniem żołądka po zbyt obfitym posiłku. W badaniu laparoskopowym uwidoczniono perforację przełyku w przebiegu zespołu Boerhaavego. Doświadczenie zespołu w operacjach przepuklin rozworu przełykowego pozwoliło na skuteczne zaopatrzenie perforacji przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy. Dzięki temu uniknięto zapalenia śródpiersia, a perforację zaopatrzono skutecznie podczas pierwszego zabiegu.
Planowe fundoplikacje w naszym ośrodku są wykonywane wyłącznie metodą laparoskopową. Kwalifikacją pacjentów do operacji zajmuje się poradnia gastroenterologii, gdzie przeprowadzane są badania przedoperacyjne. Staranna selekcja pacjentów pozwala na wykluczenie około 50% chorych, którzy nie wymagają zabiegu chirurgicznego. W tej grupie dzięki modyfikacji leczenia zachowawczego obserwowano ustąpienie objawów klinicznych i endoskopowych GERD.
Podsumowanie
Leczenie operacyjne choroby refluksowej przełyku oraz przepuklin rozworu przełykowego stanowi interesujące wyzwanie dla chirurga zajmującego się schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Różnorodność przypadków klinicznych wymaga indywidualnego dostosowania strategii operacyjnej, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki leczenia. Złożona etiologia tych schorzeń sprawia jednak, że podjęte postępowanie może zarówno dać satysfakcjonujący efekt, jak i zakończyć się niepowodzeniem, co podkreśla wagę precyzyjnej diagnostyki oraz starannej kwalifikacji pacjentów.
Klucz do sukcesu stanowią optymalna diagnostyka przedoperacyjna, a także szczegółowe informowanie pacjenta o możliwych wynikach i ograniczeniach leczenia chirurgicznego. Dzięki temu możliwe jest odpowiednie wyważenie oczekiwań pacjenta wobec realnych możliwości współczesnej chirurgii.
Z technicznego punktu widzenia operacje te są doskonale dostosowane do możliwości nowoczesnych metod laparoskopowych i robotycznych. Czynniki warunkujące ich bezpieczne przeprowadzenie to zapewnienie odpowiedniego zaplecza technicznego, w tym dobrze wyposażonego bloku operacyjnego, oraz wysokie kwalifikacje operatora.
Chirurgów zainteresowanych leczeniem schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego zachęcamy do podejmowania tych operacji pod warunkiem przeprowadzenia odpowiedniej selekcji pacjentów. W polskich warunkach proces kwalifikacji zazwyczaj przebiega we współpracy z lekarzami gastroenterologami, co znacząco zwiększa skuteczność leczenia i minimalizuje ryzyko powikłań.