Intensywna kontrola glikemii w cukrzycy typu 2 – gra warta świeczki?

Przed podjęciem próby interpretacji wyników uzyskanych w tych badaniach przedstawię w dużym zarysie ich zasadnicze elementy. Badanie VADT Randomizowanym badaniem VADT objęto 1791 weteranów wojskowych chorych na cukrzycę typu 2 (T2DM) (średnia wieku 60,4 roku, średni czas trwania cukrzycy 11,5 roku, u 40% chorych doszło do poważnego incydentu sercowo-naczyniowego), u których hiperglikemia była niezadowalająco kontrolowana dotychczasową terapią maksymalnymi dawkami doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliną. W jednej grupie badanych prowadzono intensywne leczenie hipoglikemizujące, w drugiej – standardowe. Sposób leczenia nakierowany na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego nie różnił się w obu porównywanych grupach. Celem intensywnego leczenia było zmniejszenie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1C) o 1,5% w porównaniu z grupą leczoną standardowo. Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto czas do wystąpienia jakiegokolwiek incydentu, obejmującego łącznie zawał serca, udar mózgu, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zastoinową niewydolność serca, operację z powodu choroby naczyniowej, nieoperacyjną chorobę wieńcową oraz amputację kończyny z powodu martwicy niedokrwiennej. Po trwającej średnio 5,6 roku obserwacji wartość HbA_1C w grupie intensywnie leczonej osiągnęła 6,9%, przy 8,4% w grupie odniesienia. Pomimo tego nie stwierdzono żadnej różnicy między porównywanymi grupami w zakresie jakiegokolwiek składnika łącznego pierwszorzędowego punktu końcowego i częstości zgonów z dowolnej przyczyny. Nie zaobserwowano również różnicy w zakresie częstości występowania powikłań o charakterze mikroangiopatii. W grupie intensywnie leczonej zanotowano natomiast istotnie częstsze występowanie działań niepożądanych, głównie hipoglikemii (24,1 vs 17,6%, p <0,001). Badanie ACCORD Założeniem wielokierunkowego badania ACCORD było poszukiwanie najskuteczniejszej metody zmniejszania ryzyka zawału serca, udaru mózgu oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na T2DM. Czy jest nią intensywne leczenie hipoglikemizujące, hipotensyjne czy może hipolipemizujące? Celem ramienia hipoglikemizującego była próba odpowiedzi na pytanie, czy intensywne leczenie przeciwcukrzycowe, polegające na dążeniu do uzyskania wartości hemoglobiny glikowanej na poziomie <6% jest korzystniejsze w aspekcie zmniejszenia wymienionych twardych punktów końcowych niż postępowanie utrzymujące wartość tego markera kontroli cukrzycy na poziomie 7-7,9%. Po średnio około 3,5 roku (zakres 2-7 lat), tj. 17 miesięcy przed zaplanowanym zakończeniem, podjęto decyzję o przerwaniu intensywnego leczenia i chorych z tej grupy przestawiono na leczenie metodami standardowymi. W chwili przerwania badania średnia wartość HbA_1C w grupie leczonej intensywnie wynosiła 6,4% (zakres 6,1-7,0%) i 7,5% (zakres 7,0-8,1%) w grupie leczonej standardowo. Bezpośrednim powodem tej zaskakującej decyzji było stwierdzenie większej liczby zgonów z dowolnej przyczyny w grupie chorych leczonych intensywnie niż w grupie odniesienia (257 [14/1000/rok] vs 203 [11/1000/rok]). Przekłada się to na 22% istotną statystycznie różnicę (p=0,04) w liczbie zgonów między obserwowanymi grupami. Analiza uzyskanych danych zebranych do momentu przerwania ramienia hipoglikemizującego nie wykazała istotnego, korzystnego wpływu intensywnego leczenie na ryzyko dużych incydentów sercowo- -naczyniowych. Charakterystyka chorych, w tym średni wiek 62,2 roku (zakres 40-82 lata), czas trwania T2DM (średnio 10 lat) z towarzyszącymi chorobami układu sercowo- naczyniowego lub z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka (wysokie stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie tytoniu), sugeruje, że zgony mogły być spowodowane innymi przyczynami niż sposób leczenia hipoglikemizującego. Badanie ADVANCE Międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniem ADVANCE objęto największą grupę chorych w historii diabetologii (11 140 chorych w wieku przeciętnie 66±6 lat, z czasem trwania choroby ok. 8 lat), których na zasadzie randomizacji przydzielono do grup, w których kontrolę stężenia glukozy we krwi prowadzono standardowo lub intensywnie. Pacjenci zgłaszali w wywiadzie przebycie co najmniej jednego dużego incydentu o charakterze makro- lub mikroangiopatii lub co najmniej jeden czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.