Leczenie hiperglikemii u hospitalizowanych chorych niebędących w stanie krytycznym

Poniższy artykuł kładzie nacisk na istotną rolę stosowania fizjologicznego schematu leczenia insuliną (insulina podstawowa/insulina szybkodziałająca) u hospitalizowanych chorych niebędących w stanie krytycznym, podejmuje dyskusję na temat protokołów włączania i dawkowanie insuliny oraz przechodzenia z wlewów insuliny na podawanie podskórne. Zaleca także działania edukacyjne dotyczące insulinoterapii jako elementu przygotowania do wypisania ze szpitala u chorego, który przed przyjęciemnie był leczony insuliną. Hiperglikemia u hospitalizowanych chorych jest częstym, poważnym i kosztownym problem opieki zdrowotnej z istotnymi skutkami medycznymi. W artykule podejmujemy próbę syntezy danych na temat hiperglikemii i skutków klinicznych u hospitalizowanych chorych niebędących w stanie krytycznym, proponowanych mechanizmów stojących za tymi zależnościami oraz zagadnień związanych z leczeniem chorych przenoszonych z oddziałów intensywnej opieki medycznej na oddziały ogólne, a następnie wypisywanych do domu. Związek między hiperglikemią a wynikami klinicznymi Coraz więcej dowodów wskazuje, że rozwój hiperglikemii podczas ciężkiego schorzenia, w tym chirurgicznego, nie jest stanem fizjologicznym czy łagodnym, ale raczej wskaźnikiem złego rokowania i zwiększonej śmiertelności. Dowody pochodzące z badań obserwacyjnych pokazują, że rozwój hiperglikemii w przebiegu ciężkiej choroby związany jest z podwyższonym ryzykiem powikłań i śmiertelności, dłuższym pobytem w szpitalu, większym odsetkiem przyjęć na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) oraz większym prawdopodobieństwem, że po wypisie ze szpitala konieczne będzie skierowanie chorego do domu opieki przejściowej lub opieki dla przewlekle chorych. Prospektywne badania randomizowane z udziałem krytycznie chorych wykazały, że agresywna kontrola glikemii zmniejsza wczesną i odległą śmiertelność, ryzyko niewydolności wielonarządowej i zakażeń układowych, skraca hospitalizację oraz pobyt na OIOM-ie, redukuje też całkowite koszty hospitalizacji. Mając na uwadze liczne randomizowane badania dotyczące tej kwestii, leczenie cukrzycy u hospitalizowanych chorych w warunkach intensywnej opieki medycznej ewoluowało w kierunku zwiększonej kontroli glikemii. Mimo że ciągle trwa dyskusja na temat tego, jak niskie powinno być stężenie glukozy, szeroko akceptowaną praktyką na OIOM-ie jest koncepcja bardziej rygorystycznego utrzymywania poziomów glikemii za pomocą dożylnych wlewów insuliny. Istotne znaczenie hiperglikemii odnosi się także do dorosłych chorych przyjmowanych na oddziały chirurgiczne i ogólne. U tych pacjentów hiperglikemia wiąże się z przedłużonym pobytem w szpitalu, zakażeniem, niezdolnością do pracy po wypisaniu ze szpitala oraz zgonem. W retrospektywnym badaniu z udziałem 1886 pacjentów przyjmowanych do szpitala śmiertelność wśród chorych ze świeżo rozpoznaną hiperglikemią oraz wcześniej rozpoznaną cukrzycą była istotnie większa niż chorych z normoglikemią (odpowiednio 10, 1,7 i 0,8%, p<0,01). Hiperglikemia przy przyjęciu związana była także z gorszym rokowaniem u chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu kohortowym z udziałem 2471 chorych osoby ze stężeniem glukozy przy przyjęciu >198 mg/dl obciążone były większym ryzykiem zgonu i wystąpienia powikłań niż chorzy z niższym poziomem glikemii. Ryzyko powikłań wewnątrzszpitalnych wzrastało o 3% na każdy wzrost stężenia glukozy przy przyjęciu o 18 mg/dl. W badaniu retrospektywnym z udziałem 348 chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i z zakażeniem układu oddechowego, w porównaniu do chorych ze stężeniem glukozy <110 mg/dl, wykazano, że względne ryzyko zgonu chorych ze stężeniem glukozy 126-160 mg/dl wynosiło 2,10, a ze stężeniem glukozy >160 mg/dl – 3,42. Mediana pobytu w szpitalu chorych z glikemią <110 mg/dl wynosiła 7 dni, z glikemią 126-160 mg/dl – 10 dni, a w przypadku chorych ze stężeniem glukozy >160 mg/dl – 12 dni. Co więcej, każdy wzrost stężenia glukozy o 18 mg/dl wiązał się z 15% wzrostem ryzyka niekorzystnych zdarzeń, definiowanych jako zgon lub hospitalizacja trwająca >9 dni.