Problem poprawy kontroli nadciśnienia tętniczego w cukrzycy

STRESZCZENIE Projekt badania. Prospektywne badanie kohortowe, w którym oceniano, u jakie­go odsetka chorych na cukrzycę z ciśnie­niem skurczowym > 140 mm Hg lub rozkurczowym >90 mm Hg dokonywano zmiany leczenia w czasie pojedynczej ru­tynowej wizyty, a także w jakim stopniu pewne czynniki zależne od lekarza lub pacjenta wpływały na prawdopodobień­stwo takiej zmiany Grupa badana. Badanie obejmowa­ło 1169 chorych na cukrzycę z podwyż­szonym ciśnieniem tętniczym, leczonych przez 92 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dziewięciu ośrodkach Veterans Affairs w trzech środkowo-zachodnich stanach Stanów Zjednoczonych, w ciągu 13 miesięcy. Pacjenci byli starsi (średni wiek 66 lat), głównie mężczyźni (97%) rasy białej (80%). Średnie skurczo­we ciśnienie tętnicze wynosiło 154 mm Hg (odchylenie standardowe: 113-228). Metody. Głównym ocenianym para­metrem był wskaźnik pacjentów, u któ­rych zintensyfikowano leczenie hipotensyjne lub zaplanowano wizytę kontro­lną w ciągu 4 tygodni. Dane uzyskiwano z ankiet prowadzonych wśród pacjentów i lekarzy, dokumentacji medycznej oraz zautomatyzowanych źródeł Veterans Affa­irs. Czynniki hipotetycznie wpływające na prawdopodobieństwo zmiany lecze­nia przeanalizowano w modelu regresji logistycznej, w którym oceniano cztery kategorie zmiennych: niepewność kli­niczną, konkurujące potrzeby i priorytety dotyczące leczenia chorób współistnieją­cych, kwestie związane z lekami oraz charakterystykę organizacji praktyki le­karskiej. Wyniki. Zmiana leczenia nastąpiła łącz­nie u 573 (49%) pacjentów, u których stwierdzono ciśnienie tętnicze krwi skur­czowe >140 lub rozkurczowe >90 mm Hg, w tym u 511 zmieniono stosowane leki, au 62 zaplanowano kontrolny pomiar ciśnienia tętniczego w ciągu 4 tygodni. Prawdopodobieństwo zmiany leczenia zwiększało się znacznie wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Lekarze rzadziej zmieniali leki, jeżeli po­nownie zmierzone ciśnienie tętnicze krwi wynosiło <140/90 mm Hg (13 vs 61%, p<0,001) lub pacjent podawał, że ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych wynosi <140/90 mm Hg (18 vs 52%,p<0,001). Lekarze, którzy jako docelowe ciśnienie skurczowe przyjmowali < 130 mm Hg, częściej intensyfikowali leczenie w porów­naniu z tymi, którzy za docelową przyjmo­wali wartość >130 mm Hg (52 vs 33%, p = 0,002). Omawianie chorób współistniejących niezwiązanych z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą (w porównaniu z brakiem takiej dyskusji) zmniejszało prawdopodo­bieństwo zmiany leczenia (44 vs 55%; p = 0,008), ale nie stwierdzono związku między rosnącą liczbą chorób współist­niejących a prawdopodobieństwem zmia­ny leczenia. Omawianie kwestii leków lub przestrzegania zaleceń terapeutycznych wiązało się z mniejszym prawdopodobieństwem zmiany leków (23 vs 53%, p < 0,001). Nie stwierdzono związku między liczbą przyjmowanych przez pa­cjenta leków (zarówno hipotensyjnych, jak i z wszystkich klas) a prawdopodobieństwem zmiany leczenia. Długość wi­zyty, liczba wizyt przypadających na jedną sesję kliniczną oraz dostępność pomocni­czego personelu administracyjnego nie korelowały z prawdopodobieństwem zmiany leczenia. Nie stwierdzono rów­nież związku między zmianami leczenia a wiekiem, rasą lub wykształceniem pa­cjenta oraz wiekiem lekarza. Wnioski. Niepewność dotycząca do­kładności dokonanych pomiarów ciśnie­nia tętniczego była jednym z głównych czynników wpływających na decyzję o niezwiększaniu intensywności leczenia hipotensyjnego u około 50% chorych na cukrzycę, u których stwierdzono podwyż­szone ciśnienie tętnicze krwi.