Kontrowersje dotyczące intensywności leczenia hiperglikemii – kolejna runda

Niestety, uzyskane wyniki okazały się w dużej mierze rozczarowujące. Intensywne obniżanie hiperglikemii i dążenie do utrzymania hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) na poziomie 6-7% nie przyniosło oczekiwanych korzyści, zwłaszcza w zakresie makroangiopatii. Zaobserwowano ponadto (patrz badanie ACCORD), że bardzo agresywne obniżanie stężenia glukozy we krwi u chorych na cukrzycę obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Wyniki trzech wspomnianych badań dostarczyły wiele ważnych informacji, przy czym do najważniejszych należy podkreślenie znaczenia indywidualizacji leczenia i wybierania skutecznych, ale zarazem bezpiecznych sposobow terapii hipoglikemizujacej. Obniżanie hiperglikemii, zwłaszcza u osob z grupy podwyższonego i dużego ryzyka kardiologicznego, powinno mieć określoną dynamikę (nie za szybko!), a założony prog optymalnego poziomu HbA_1c nie powinien zwiększać drastycznie ryzyka wystąpienia ciężkich hipoglikemii (nie za nisko!). W ostatnim marcowym wydaniu New England Journal of Medicine ukazały się wyniki badania o bardzo przewrotnym akronimie: NICE-SUGAR. Zasadniczym celem tej wieloośrodkowej, międzynarodowej, randomizowanej i prospektywnej proby klinicznej było zweryfikowanie hipotezy, że intensywna insulinoterapia prowadząca do szybkiego uzyskania normoglikemii u chorych w stanie krytycznym hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii (ICU) zredukuje śmiertelność. Badanie NICE-SUGAR (The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) podjęto, ponieważ obserwacje niektorych badaczy wskazują na ścisłą zależność między stężeniem glukozy we krwi w chwili przyjęcia do szpitala a częstością występowania niepożądanych klinicznych punktow końcowych. Związek ten dotyczy zarowno osob bez, jak i z cukrzycą. Nie udało się jednak dotychczas ustalić, czy hiperglikemia jest istotnym mediatorem zagrażających życiu powikłań, czy jedynie odzwierciedla skutki reakcji kontregulacyjnych (np. wyrzut katecholamin) u osob poddanych dużemu stresowi (np. ciężki uraz, rozległy zabieg chirurgiczny, posocznica itp.). Badaniem objęto 6104 kolejnych pacjentow wymagających leczenia na ICU w 38 szpitalach akademickich i 4 rejonowych przez co najmniej 3 dni; 3054 przydzielono do grupy, w ktorej prowadzono intensywne obniżanie hiperglikemii. Zgodnie z wcześniejszymi sugestiami grupy belgijskiej polegało ono na dążeniu do uzyskania stężenia glukozy we krwi w granicach od 81 do 108 mg/dl (4,5-6,0 mmol/l). W drugiej grupie (n= 3012) zastosowano konwencjonalną taktykę obniżania glikemii, zgodną z praktyką stosowaną w Australii, Nowej Zelandii i Kanadzie. Polega ona na obniżeniu hiperglikemii u chorych w stanie krytycznym do poziomu 180 mg/dl lub mniej (10,0 mmol/l lub mniej). Hiperglikemię obniżano dożylnym podawaniem insuliny niezależnie od przydziału do określonej grupy. Insulinę w grupie leczonej konwencjonalnie podawano jedynie wtedy, kiedy stężenie glukozy przekraczało 180 mg/dl i przerywano, jeżeli obniżyło się poniżej 144 mg/dl (8,0 mmol/l). W okresie 90-dniowej obserwacji zmarło 829 (27,5%) chorych z grupy leczonej intensywnie i 751 (24,9%) spośrod leczonych konwencjonalnie (iloraz szans [OR] dla grupy leczonej intensywnie wynosił 1,14, 95% przedział ufności [PU] 1,02-1,28, p =0,02). Śmiertelność w grupie poddanej intensywnej insulinoterapii była zatem o 14% wyższa niż w grupie odniesienia. Najczęstszą przyczyną zgonow były powikłania sercowo- naczyniowe. Obserwacja ta nie pozwala wykluczyć całkowicie, że miało to związek, poza innymi, licznymi czynnikami występującymi u chorych w stanie krytycznym, ze stosowaniem insuliny. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że obserwacje badaczy belgijskich sugerują, że za zwiększoną zachorowalność i śmiertelność wśrod chorych hospitalizowanych na chirurgicznych ICU może odpowiadać zarowno zwiększona insulinooporność, jak i niedobor endogennej insuliny. Dane uzyskane w badaniu NICE-SUGAR wskazują, że sposob obniżania hiperglikemii miał istotny wpływ na częstość zgonow u pacjentow hospitalizowanych na ICU. Dotyczyło to zarowno pacjentow leczonych i nieleczonych chirurgicznie oraz z lub bez cukrzycy. Sugeruje to istotny wpływ hiperglikemii, niezależnie od jej charakteru (reaktywna, przewlekła) na kliniczne punkty końcowe. Intensywność obniżania glikemii miała ponadto istotny wpływ na częstość występowania ciężkich hipoglikemii (glikemia ≤40 mg/dl, [2,2 mmol/l]). W grupie intensywnie leczonej zanotowano 206 epizodow (6,8%), a w grupie odniesienia tylko 15 (0,5%). Nie stwierdzono natomiast rożnic między porownywanymi grupami w zakresie długości hospitalizacji na ICU i oddziałach szpitalnych, na ktorych kontynuowano leczenie. Sposob zwalczania hiperglikemii nie miał rownież wpływu na liczbę dni, w czasie ktorych istniała konieczność stosowania wspomaganej wentylacji lub leczenia nerkozastępczego. Poczynione obserwacje pozwoliły sformułować wniosek, że intensywne obniżanie hiperglikemii u pacjentow w ciężkim stanie klinicznym zwiększa ryzyko zgonu. Z naciskiem należy podkreślić, że jest on sprzeczny z wcześniejszym, powszechnie akceptowanym poglądem.