Streszczenie
Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną ślepoty w Stanach Zjednoczonych wśród dorosłych w wieku 20-74 lat, obejmując wyraźnie grupę osób aktywnych zawodowo. Wczesne wykrycie retinopatii cukrzycowej, przy odpowiednim leczeniu, może w >90% przypadków uchronić chorych przed utratą wzroku.
Uwzględniając korzyści, jakie można osiągnąć przy wczesnym wykryciu retinopatii cukrzycowej, towarzystwa naukowe, takie jak: American Diabetes Association (ADA) i American Academy of Ophthalmology (AAO) opracowały i wydały standardy badań przesiewowych retinopatii cukrzycowej. Niestety założenia standardów są spełniane w Stanach Zjednoczonych średniou <50% chorych na cukrzycę. W rzeczywistości 60% chorych wymagających laseroterapii z powodu zagrożenia utratą wzroku nie otrzymuje tego leczenia. Do barier, z powodu których nie są wykonywane przesiewowe badania dna oka, można zaliczyć: zbyt małą liczbę skierowań na badania, czynniki socjoekonomiczne i utrudniony dostęp do opieki medycznej z przyczyn geograficznych.
Ostatnio dokonany postęp technologiczny w cyfrowym obrazowaniu dna oka stworzył nowe możliwości diagnozowania retinopatii, umożliwiając łatwiejszy dostęp do rozpoznawania i leczenia powikłań cukrzycy doprowadzających do pogorszenia lub utraty wzroku. Ten artykuł przedstawia epidemiologię, patofizjologię, klasyfikację i wyniki wieloośrodkowych badań, które stały się podstawą do sformułowania zaleceń skriningu i leczenia retinopatii cukrzycowej. Omówiono też postęp technologiczny, jaki dokonał się w zakresie badań skriningowych w kierunku retinopatii, a także rolę, jaką mogą spełnić w tym zakresie lekarze opieki podstawowej.
Epidemiologia
Cukrzycę w Stanach Zjednoczonych rozpoznano u >23,6 miliona dorosłych i dzieci, czyli u około 8% populacji. Rozpowszechnienie cukrzycy jest zróżnicowane etnicznie i dotyczy: 5,2% osób rasy białej, 9% rdzennej ludności amerykańskiej, 11% Afroamerykanów i 10,4% Latynosów. Światowa Organizacja Zdrowia ocenia, że na świecie jest >180 milionów chorych na cukrzycę. Ta liczba prawdopodobnie podwoi się do 2030 roku. Przynajmniej u 10% z tej liczby chorych nastąpi pogorszenie widzenia na skutek retinopatii cukrzycowej. Częstość występowania retinopatii cukrzycowej jest wysoka: po 20 latach trwania choroby jakakolwiek jej postać rozpoznawana jest u >90% chorych na cukrzycę typu 1 i u >60% chorych na cukrzycę typu 2. Do głównych czynników ryzyka rozwoju retinopatii należą czas trwania cukrzycy i stopień hiperglikemii. Innymi czynnikami ryzyka są nadciśnienie tętnicze i podwyższone stężenie lipidów.
Patofizjologia i klasyfikacja
Historia naturalna retinopatii cukrzycowej ma ustalony i przewidywalny przebieg. Długotrwała hiperglikemia powoduje uszkodzenia śródbłonka wyrażające się utratą komórek śródbłonka i pericytów.W obrębie siatkówki powstają mikrotętniaki, krwotoki śródsiatkówkowe i ogniska niedokrwienia (ogniska waty). W tym stadium retinopatię klasyfikuje się jako nieproliferacyjną cukrzycową (nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR).
W miarę postępu retinopatii naczynia podlegają dalszemu uszkodzeniu, co powoduje większe obszary braku perfuzjii niedokrwienia. Siatkówkę cechują widoczne znamiona uszkodzenia naczyń:poszerzenie naczyń żylnych, wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe (intraretinal microvascular abnormalities, IRMA), oraz cięższe postacie krwotoków (ryc. 1). W tym stadium retinopatię klasyfikuje się jako ciężką NPDR. Nawet na tym etapie większość pacjentów nie zgłasza objawów.
Dalsze niedokrwienne uszkodzenie siatkówki powoduje uwolnienie mediatorów, zwłaszcza czynnika wzrostu śródbłonka, co doprowadza do tworzenia nowych naczyń o kruchych ścianach na wewnętrznej powierzchni siatkówki. To stadium określane jest jako retinopatia proliferacyjna (proliferative diabetic retinopathy, PDR). Do tworzenia nowych naczyń dochodzi na tarczy nerwu wzrokowego oraz na pozostałych obszarach siatkówki. Uszkodzenie kruchych ścian tych naczyń doprowadza do krwotoków do ciała szklistego, co powoduje pojawienie się plamek w polu widzenia lub utratę wzroku. Z upływem czasu w obrębie nowo utworzonych naczyń występują procesy włóknienia, co wywołuje trakcję mechaniczną siatkówki i doprowadza do jej odwarstwienia i następnie znaczącej utraty wzroku. W przebiegu retinopatii na każdym jej etapie może wystąpić obrzęk plamki żółtej, który jest jedną z głównych przyczyn utraty wzroku w cukrzycy. Uszkodzenie naczyń siatkówki doprowadza do wzrostu przesączania przez ich ściany, akumulacji płynu i lipidów, co można uwidocznić za pomocą oftalmoskopii. Siatkówka wyglądana pogrubioną i może zawierać żółtawe wysięki twarde (lipidy). Obrzęk plamki może objawiać się zamazanym widzeniem lub nie powodować żadnych objawów.
Dodaj do ulubionych
