Cukrzyca na oddziale ratunkowym – zasady postępowania

Cukrzyca jest powszechnym schorzeniem dotyczącym ponad 20% populacji Stanów Zjednoczonych w wieku powyżej 60 lat. Chorzy na cukrzycę, szczególnie o niskim statusie społeczno-ekonomicznym lub z ograniczonym dostępem do podstawowej opieki zdrowotnej często zgłaszają się na szpitalne oddziały ratunkowe. W artykule przedstawiono najczęstsze zagrażające życiu powikłania cukrzycy, z którymi mogą zetknąć się lekarze pracujący na oddziale ratunkowym: kwasicę ketonową, nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny oraz hipoglikemię. Zaprezentowano również zasady postępowania z chorymi, u których stwierdzono hiperglikemię, a nie rozpoznawano dotychczas cukrzycy.

Przełom hiperglikemiczny: DKA i HHS

Kwasica ketonowa i nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny są powodem ponad 110 000 hospitalizacji rocznie w Stanach Zjednoczonych. Śmiertelność w tych zespołach wynosi 2-10%. HHS występuje rzadziej, lecz wiąże się z większą śmiertelnością. W obu jednostkach śmiertelność jest w istotny sposób skorelowana z wywołującą je przyczyną np. posocznicą.

Obraz kliniczny

DKA i HHS charakteryzuje bezwzględny lub względny niedobór insuliny, co skutkuje zaburzeniem metabolizmu węglowodanów i dużymi stężeniami glukozy. W miarę wzrostu stężeń glukozy przekroczony zostaje próg nerkowy, co powoduje diurezę osmotyczną, której następstwem jest poliuria, odwodnienie i polidypsja.
U chorych z DKA występuje triada zaburzeń: istotna hiperglikemia, kwasica metaboliczna i zwiększone stężenie ciałketonowych. HHS definiowany jest przez zaburzenia świadomości wywołane hiperosmolalnością surowicy, znacznym odwodnieniem i hiperglikemią, której nie towarzyszy DKA (tab. 1).

Wstępna ocena

Chorzy z ciężką hiperglikemią wymagają pilnej oceny i postępowania stabilizującego drogi oddechowe i stan hemodynamiczny. U każdego chorego z zaburzeniami świadomości należy brać pod uwagę możliwość zatrucia opiatami i rozważyć konieczność zastosowania naloksonu. Należy również rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii Wernickego, zwłaszcza u osób niedożywionych, co wymaga podania tiaminy. Należy unikać podawania sukcynylocholiny do intubacji chorego przy podejrzeniu hiperkaliemii, może to bowiem spowodować dalszy wzrost stężenia potasu.
Do stałych elementów postępowania w stanach hiperglikemii należy monitorowanie czynności serca, saturacji tlenem, ocena objawów życiowych, oznaczenie stężenia glukozy, zapewnienie dostępu żylnego, wykonanie elektrokardiogramu w celu oceny ewentualnej arytmii oraz cech hiper- lub hipokaliemii.
W diagnostyce różnicowej przyczyn przełomów hiperglikemicznych można zastosować regułę „pięciu”: zakażenie, zawał serca, ciąża, używki i nawyki (w tym stosowanie kokainy), niedobór insuliny (nieprzestrzeganie zaleceń lub nieadekwatne dawkowanie). Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym należy wykonać również badania dodatkowe, m.in.: gazometrię krwi żylnej, pełną morfologię krwi, podstawowe badania biochemiczne, badanie ogólne moczu, test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym.