Ucisk główki płodu

dotyczących powszechnie stosowanych metod kategoryzacji deceleracji czynności serca płodu (fetal heart rate, FHR) (tab. 1 i „Hierarchia USPSTF badań naukowych”). ^{1, 2} Niniejszy artykuł rzuca światło na kolejne elementy teorii dotyczącej monitorowania stanu płodu, które nie są znane większości praktykujących lekarzy, ale ostatnio stały się popularne na arenie prawnej.

Hierarchia badań naukowych USPSTF
Podobnie jak w poprzednich artykułach, opublikowane dowody naukowe zostaną uszeregowane zgodnie z metodą przedstawioną przez US Preventive Services Task Force (USPSTF), podsumowaną w tabeli 1.² Dowody poziomów I i II pochodzą z randomizowanych badań kontrolowanych lub prawidłowo zaplanowanych badań kohortowych, lub badań analitycznych kliniczno-kontrolnych, które obejmują „zwrócenie właściwej uwagi na potencjalne czynniki zakłócające”. Dowody naukowe, które nie spełniają tych standardów, nie spełniają kryteriów USPSTF, aby zaklasyfikować je do poziomu I lub II i dlatego na ich podstawie nie można ustalić istotnego statystycznie związku.

Tabela 1. Hierarchia badań naukowych

Teoria ta stawia pod znakiem zapytania stwierdzenie, że siły mechaniczne działające podczas porodu mogą prowadzić do uszkodzenia mózgu płodu mimo prawidłowego zapisu FHR, prawidłowego wyniku oceny w skali Apgar, prawidłowego wyniku gazometrii płodu i prawidłowego przebiegu okołoporodowego bez cech encefalopatii płodowej. W tej błędnej teorii dalej stanowczo stawiana jest teza, że takie uszkodzenie może pozostać nierozpoznane klinicznie przez ponad rok po urodzeniu. Hipotetyczną przyczyną domniemanego uszkodzenia jest „bezwzględne uszkodzenie” główki płodu przez miednicę matki w trakcie skurczów macicy, co powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a to z kolei stanowi „miażdżący atak” na mózg płodu, powodując ogniskowe uszkodzenie niedokrwienne mózgu. Proponowane wyjaśnienie dla takiego uszkodzenia to raczej uszkodzenie kory mózgu wywołane ogniskowym niedokrwieniem niż powszechnie akceptowany mechanizm ogólnego niedotlenienia płodu.

Tabela 2. Dowody dla teorii dotyczących ucisku główki płodu

Tabela 3. Kryteria, które muszą być spełnione, aby rozpoznać ostry incydent śródporodowy mogący spowodować porażenie mózgowe*

Tabela 4. Agencje federalne i organizacje specjalistyczne, które dokonały przeglądu, zatwierdziły i poparły raport ACOG-American Academy of Pediatrics Cerebral Palsy Task Force

Nic dziwnego, że brakuje w piśmiennictwie dowodów popierających tę teorię. A dokładniej opinia, że skurcze macicy mogą wywoływać ogniskowe nieme hipoksemiczno-niedokrwienne uszkodzenie mózgu, nigdy nie została potwierdzona w żadnym opublikowanym badaniu naukowym. W badaniach opisowych donoszono, że ciśnienie wywierane na główkę płodu w trakcie porodu może być ponad dwa razy większe niż ciśnienie wewnątrzowodniowe, ³ jednak w żadnym badaniu nie wykazano, aby ciśnienie działające na główkę płodu związane ze skurczem zakłócało czynność mózgu noworodka lub wywoływało nieme klinicznie uszkodzenie.

W jednym badaniu opisowym posłużono się metalową rozpórką do żeber w celu zgniatania głów owczych płodów aż do momentu stwierdzenia zmian elektroencefalograficznych. ⁴ Autorzy przyznali, że siły, jakich użyli, były większe od sił wywołanych przez skurcze macicy i ich celem nie było zajmowanie się problemem cichego niedokrwienia mózgu lub uszkodzenia mózgu. Dlatego z tego badania nie można wyciągnąć żadnych wniosków, w tym dotyczących hipotetycznego związku między skurczami macicy a uszkodzeniem mózgu płodu.

W innych badaniach wykazano zmiany w ciśnieniu perfuzyjnym mózgu płodu, mózgowym przepływie krwi i zużyciu tlenu w mózgu płodu w trakcie ucisku główki płodu. ^{5, 6} W żadnych z opublikowanych badań o poziomie dowodów naukowych I ani II nie powiązano jednak tych zmian z jakimikolwiek patologiami klinicznymi, subklinicznymi lub histopatologicznymi. Co więcej obserwacje poczynione u owczych płodów pozwalają przypuszczać, że odruch Cushinga w odpowiedzi na ucisk główki płodu chroni je przed takim uszkodzeniem. ^{7, 8}

Dowody poziomu II pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych umożliwiły wyodrębnienie różnych perinatalnych czynników ryzyka porażenia mózgowego, w tym wcześniactwa, zakażenia, wad wrodzonych i ciąży wielopłodowej. ^{9, 10, 11, 12, 13, 14} Żaden z dowodów poziomu II nie powiązał jednak niezależnie porażenia mózgowego z jakąkolwiek aktywnością macicy. Opinia, że uszkodzenie mózgu płodu może być spowodowane przez siły mechaniczne działające podczas porodu, została zakwestionowana przez dowody poziomu II pochodzące z dużego badania kohortowego porównującego wyniki u noworodków z ponad 380 000 samoistnych porodów drogami natury i ponad 33 000 cięć cesarskich wykonywanych bez czynności skurczowej. ¹⁵ U noworodków, które zostały poddane ekspozycji na skurcze macicy o wystarczającej intensywności i sile, aby doprowadzić do porodu drogami natury, nie stwierdzono większego odsetka mechanicznych uszkodzeń mózgu w postaci wewnątrzczaszkowych wylewów niż wśród noworodków niepoddanych ekspozycji na żadne skurcze.

Kluczowa kwestia
• W żadnym badaniu nie wykazano, aby ciśnienie wywierane na główkę płodu związane ze skurczami powodowało zaburzenie czynności mózgu u noworodka lub jego nieme klinicznie uszkodzenie.

Poziom dowodów naukowych leżących u podstaw różnych uzasadnień tej teorii został podsumowany w tabeli 2. ² Brak jednoznacznych dowodów sprawia, że teorii tej nie można znaleźć w standardowych podręcznikach położnictwa i neurologii. W podręczniku dotyczącym monitorowania płodu uznano jej istnienie, ale stwierdzono: „Chociaż stała się ona popularną oficjalną teorią, nie ma żadnych podstaw naukowych dla stwierdzenia, że niedokrwienie mózgu spowodowane przez ucisk związany z porodem przy braku niedotlenienia płodu jest przyczyną porażenia mózgowego”. ¹⁶

Na temat tej teorii wyraźnie brakuje jakichkolwiek publikacji American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). W 2003 roku ACOG we współpracy z American Academy of Pediatrics Cerebral Palsy Task Force opublikowały kryteria niezbędne do spełnienia sugestii, że okołoporodowa hipoksja płodu mogła być przyczyną porażenia mózgowego (tab. 3). Te kryteria zostały zatwierdzone przez agencje federalne i organizacje wymienione w tabeli 4. ¹⁷ Teoretyczny mechanizm urazu opisanego w tym artykule pozostaje w bezpośredniej sprzeczności z tymi kryteriami i dlatego jest niespójny z istniejącymi dowodami naukowymi oraz konsensusem zawartym w piśmiennictwie.

Chociaż w opiece nad pacjentką nie jest możliwe nienatknięcie się na teorię mówiącą, że ucisk główki płodu w trakcie porodu wywołuje „cichy” uraz mózgu u płodu, warto mieć świadomość, że jest ona całkowicie bezwartościowa.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No 5, May 2012, p. 24. Fetal head compression.