Elementarz echokardiograficzny wad serca: niedomykalność mitralna – od rozpoznania do leczenia

Wprowadzona przez Carpentiera klasyfikacja bardzo szybko rozpowszechniła się wśród kardiochirurgów oraz kardiologów, pozwalała bowiem racjonalnie rozpoznać główny mechanizm odpowiedzialny za nieszczelność zastawki i wybrać właściwą strategię leczenia chirurgicznego. Klasyfikacja funkcjonalna Carpentiera stanowi podstawowe kryterium kwalifikacyjne do zabiegów naprawczych zastawkimitralnej. Nie uwzględnia ona jednak mechanizmu dyssynchronii mięśni brodawkowatych, na którego znaczenie zwrócono uwagę stosunkowo niedawno [1]. Zastosowanie terapii resynchronizującej pozwala u części chorych istotnie zmniejszyć stopień niedomykalności. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa) zaburzają mechanikę ścian lewej komory i przyległychmięśni brodawkowatych. Poprawa w zakresie zaburzeń mechanicznych za pomocą stymulacji lewokomorowej jednopunktowej lub dwupunktowej pozwala zmniejszyć stopień  niedomykalności natychmiast po jej rozpoczęciu (ryc. 2). Wykazano, że wzrost dP/dT w lewej komorze, a tym samymwzrost gradientu przezzastawkowego w przebiegu terapii resynchronizującej, koreluje ze zmniejszeniem efektywnej powierzchni ujścia fali zwrotnej (ERO) [2] (ryc. 3).Określenie stopnia zaawansowania niedomykalności mitralnej zgodnie z obowiązującymi zaleceniami ASE powinno się odbywać na podstawie dostępnych parametrów ilościowych i półilościowych i obejmować następujące kategorie: mała, średnia, ciężka [3]. Najważniejsze cechy odróżniające 3 stopnie zaawansowania niedomykalności zestawiono w tabeli 2.Mitralny aparat podzastawkowy stanowi integralną część lewej komory i dlatego to jej funkcja w dużym stopniu warunkuje szczelność zastawki mitralnej. Niedomykalność mitralna u chorych z pozawałowym uszkodzeniem lewej komory wiąże się z dużo gorszym rokowaniem niż u chorych z organicznym uszkodzeniem. Wartość ERO >0,4 cm2 i RV >60 ml stanowi kryterium rozpoznania ciężkiej niedomykalności o etiologii zwyrodnieniowej lub pozapalnej. W przypadku etiologii niedokrwiennej już wartość ERO >0,2 cm2 lub RV >30 ml wskazuje na ciężką niedomykalność, co wynika z analizy wartości rokowniczej parametru ERO i RV, a nie z przeciążenia objętościowego lewego przedsionka [4]. Ustalenie stopnia niedomykalności mitralnej za każdym razemwymaga oceny parametrów strukturalnych, doplerowskich oraz ilościowych. W praktyce już samo rozpoznanie cepowatego płatka mitralnego upoważnia do rozpoznania ciężkiej niedomykalności, bez potrzeby przeprowadzania obliczeń parametrów ilościowych.