Zaburzenia rytmu u kobiet w ciąży – źródło licznych dylematów. Kardiowersja przezprzełykowa jako doraźne rozwiązanie problemu

Opis przypadku Trzydziestoletnia pacjentka w 30 tygodniu pierwszej ciąży została przyjęta do szpitala z powodu drugiego w życiu napadu częstoskurczu przedsionkowego ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym. Napadowi arytmii towarzyszyło uczucie kołatania serca, osłabienie i duszność. Pierwszy napad częstoskurczu wystąpił około 9 miesięcy wcześniej i ustąpił po podaniu beta-adrenolityku. Do leczenia przewlekłego włączono bisoprolol, który kobieta odstawiła po zajściu w ciążę.Przy przyjęciu chora była w stanie dobrym, bez duszności, wydolna krążeniowo i oddechowo. Czynność serca była miarowa, o częstości ok. 100/min, RR wynosiło 100/70 mm Hg.W badaniach laboratoryjnych stwierdzono
podwyższone stężenie D-dimerów (1442 ng/ml przy prawidłowym stężeniu wynoszącym <500 ng/ml). W badaniu USG 6-punktowym nie stwierdzono cech zakrzepicy żył głębokich w odcinku udowo-podkolanowym. Pozostałe badania laboratoryjne nie wykazywały istotnych odchyleń od normy. W EKG opisano częstoskurcz dolno przedsionkowy o częstości rytmu ok. 200/min z przewodzeniem do komór 2:1 (rytmkomór 100/min) (ryc. 1).W 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera stwierdzono jednak częstoskurcz przedsionkowy z przewodzeniem 1:1 lub 2:1 i okresowo z periodyką Wenckebacha o częstości od 82/min do 216/min (średnio 110/min) (ryc. 2).W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono prawidłową wielkość lewej komory, bez przerostu ścian i zaburzeń kurczliwości. Również zastawki nie wykazywały istotnych nieprawidłowości. Nie stwierdzono cech przeciążenia prawego serca, natomiast uwidoczniono tętniak przegrody międzyprzedsionkowej bez widocznego przecieku. W osierdziu nie uwidoczniono płynu. Na OIOK podano pacjentce 6 mg adenozyny, po której doszło do pogłębienia bloku przedsionkowo-komorowego z pauzą 3-4 s, bez ustąpienia arytmii. Wobec powyższego, po uprzedniej konsultacji ginekologicznej, wykonano elektrowersję przezprzełykową impulsem dwufazowym o natężeniu 10 J w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, uzyskując powrót stabilnego rytmu zatokowego bez patologicznej pauzy automatyzmu (ryc. 3). Zabieg przebiegł bez powikłań. Pacjentka została wypisana w stanie ogólnym dobrym z rytmem zatokowym 90/min (ryc. 4). Ze względu na ciążę nie rozpoczęto przewlekłego leczenia antyarytmicznego. Zalecono wykonanie ablacji RF po zakończeniu ciąży i ewentualnie okresu karmienia. Uwzględniono możliwość przyspieszenia zabiegu w przypadku znacznego nasilenia arytmii.