Podstawy elektrostymulacji serca – część 3. Czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego

W badaniu DAVID [1] stwierdzono znacznie częstsze (o 61%) występowanie złożonego punktu końcowego (zgon, hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca) w grupie chorych z większym odsetkiem wystymulowanych pobudzeń komorowych w porównaniu do grupy z mniejszą wartością tego parametru (58,9±36,0 vs 3,51±4,9% wystymulowanych pobudzeń). Podobne wyniki uzyskano w badaniuMADIT II [2]. Uczestników badania podzielono na dwie grupy: pierwszą z odsetkiem wystymulowanych zespołów komorowych w zakresie 0-50% i drugą – w zakresie 51-100%.W drugiej grupie zaobserwowano o 93% większe ryzyko wystąpienia lub pogorszenia niewydolności serca oraz o 50% większe ryzyko pojawienia się adekwatnej interwencji ICD z powodu epizodu VT/VF. Natomiast u chorych z utrwalonymi blokami przedsionkowo-komorowymi II i III stopnia, u których odsetek wystymulowanych zdarzeń komorowych jest bliski 100%, u chorych z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu (HOCM) oraz u osób leczonych stymulacją resynchronizującą (CRT), u których zależy nam na bliskiej 100% stymulacji komór, czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego powinien zapewniać optymalne napełnianie lewej komory i ulegać fizjologicznemu skracaniu w czasie przyspieszania częstotliwości rytmu serca, czy nawet wymuszać stymulację w przypadku względnie sprawnego przewodzenia przedsionkowo-komorowego (HOCM, CRT). Programowanie czasu opóźnienia przedsionkowo-komorowego u chorych z względnie dobrym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym lub sporadycznymi napadami bloku p-k
W tej grupie chorych dąży się do maksymalnej redukcji wystymulowanych zdarzeń komorowych. Najprostszą metodą osiągnięcia tego celu jest wydłużenie AVd zarówno po wystymulowanym (PAV), jak i po spontanicznym zdarzeniu przedsionkowym (SAV). Programowanie AVd jest możliwe w bardzo szerokim zakresie – zwykle od 50 do 350 ms. Należy pamiętać, że wartość SAV nie może być większa niż PAV. Zwykle SAV ma mniejszą wartość niż PAV o ok. 30-60 ms. Wynika to z faktu, że średnio taki właśnie czas upływa od początku załamka P do jego detekcji w torze przedsionkowym stymulatora. W pracy Kindermanna i wsp. [3] stwierdzono, że optymalne wartości SAV i PAV różnią się średnio o około 55 ms, choć u poszczególnych chorych mogą nawet przekraczać 120 ms. Ograniczeniem programowania dużych wartości PAV/SAV jest ich wpływ na znaczne zmniejszenie wartości maksymalnej częstotliwości stymulacji komór sterowanej przedsionkami (upper rate limit, ryc. 1). Wynika to z faktu, że wartości PAV/SAV są obok czasu refrakcji przedsionków po zdarzeniu komorowym (PVARP) częścią składową całkowitego czasu refrakcji w torze przedsionkowym (TARP): TARP = SAV (PAV) + PVARP Wartości PVARP wynoszą zwykle 300 ms (ochrona przed detekcją w torze przedsionkowym wstecznego załamka P po wystymulowanym lub spontanicznym dodatkowym, przedwczesnympobudzeniu komorowym). Jeżeli zaprogramowana wartość SAV/PAV wyniesie 300 ms, to TARP będziemiało wartość 600ms. A zatemżaden spontaniczny załamek P, który pojawi się przed upływem 600ms od poprzedniego zdarzenia przedsionkowego, nie spowoduje stymulacji komór – wobec tego maksymalna wartość stymulacji komór sterowanej przedsionkami wyniesie 100/min. W przypadku niskiego punktu Wenckebacha (częstotliwość rytmu przedsionków, przy której pojawia się blok p-k II stopnia typ 1) może to doprowadzić  w skrajnych przypadkach do ograniczenia częstotliwości stymulacji komór w czasie wysiłku do wartości zaprogramowanej podstawowej częstotliwości stymulacji z wszelkimi konsekwencjami hemodynamicznymi. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem są algorytmy poszukiwania spontanicznego przewodzenia p-k (Search AV+, Refined Ventricular Pacing, Auto Intrinsic Conduction Search, AV Scan/Repetitive Histeresis). Ich działanie polega na okresowym (co ustaloną liczbę pobudzeń [30-180] lub po ustalonym czasie [w zakresie 5-30 min]) wydłużaniu AVd o zaprogramowaną wartość (zwykle 20-120ms) i pozostawieniu tej wydłużonej wartości przez kilka kolejnych ewolucji (1-5 ewolucji). Jeżeli w tym czasie dojdzie do pojawienia się spontanicznego przewodze-nia p-k, ta wydłużona wartość będzie obowiązywała aż do czasu, kiedy dojdzie do pogorszenia przewodzenia i konieczności stymulacji komór (ryc. 2).Wtedy AVd powróci do wartości podstawowych (tj. bez wydłużenia). Tego typu rozwiązanie pozwala na standardowe zaprogramowanie AVd wraz z algorytmem jego skracania w czasie wzrostu częstotliwości załamków P. Skrajnym algorytmem preferującym spontaniczne przewodzenie p-k jest MVP (managed ventricular pacing). Ten algorytm w praktyce odpowiada trybowi stymulacji AAI (R) ze stymulacją komorową w tle. Stymulacja komorowa jest możliwa jedynie w przypadku braku spontanicznego załamka R po minimum 2 z 4 kolejnych załamków P (ryc. 3). Po spełnieniu tego warunku stymulator przechodzi automatycznie z trybu AAI (R) na DDD (R). Powrót do trybuMVP jest możliwy automatycznie po 1, 2, 4 min do 16 godzin, o ile powróci względnie prawidłowe przewodzenie p-k. Jeżeli jednak kolejne próby powrotu do algorytmu MVP w ciągu doby zawiodą, to aż do następnej wizyty kontrolnej i ponownego włączenia algorytm będzie niedostępny.