Podstawy elektrostymulacji serca – część 4. Funkcje przydatne u chorych z napadowym migotaniem przedsionków

W ostatnich latach opracowano kilka algorytmów, które są dostępne w stymulatorach i mają modyfikować czynniki wyzwalające arytmię w taki sposób, aby nie dopuścić do pojawienia się kolejnego napadu migotania przedsionków. Stymulatory serca wyposażone są ponadto w funkcje zmieniające podstawową częstotliwość stymulacji w przypadku zmiany rytmu prowadzącego z zatokowego na migotanie przedsionków oraz algorytmy sprzyjające zmniejszeniu różnic w kolejnych odstępachmiędzy załamkami R w czasie migotania przedsionków (stabilizacja rytmu). Poniżej omówiono kilka dostępnych w stymulatorach algorytmów, które mogą ułatwić opiekę nad chorymi z zespołemwęzła zatokowego i napadowym migotaniem przedsionków, zwiększając szanse na utrzymanie u nich rytmu zatokowego. Wymuszona stymulacja przedsionków W wielu modelach stymulatorów wbudowano funkcje wymuszonej stymulacji przedsionkowej (overdrive, rate soothing, rate smoothing, rate conditioning, AF suppression). Różnią się między sobą intensywnością w narzucaniu częstotliwości stymulacji. Idea stymulacji wymuszonej sprowadza się do narzucenia szybszej stymulacji przedsionków po pojawieniu się własnych zdarzeń w torze przedsionkowym. Po przejęciu rytmu stymulator stopniowo zwalnia częstotliwość stymulacji aż do pojawienia się kolejnych własnych pobudzeń, by ponownie skokowo ją zwiększyć. W zależności od algorytmu skokowe zwiększenie częstotliwości stymulacji wynosi od kilku (np. 3) do kilkunastu (zwykle 15) pobudzeń na minutę powyżej częstotliwości rytmu własnego (ryc. 1). Jak widać na rycinie, u chorych z włączoną opcją stymulacji overdrive dominuje rytm ze stymulatora (stymulacja przedsionkowa).Wmomencie, kiedy stymulacja zwalnia poniżej częstotliwości depolaryzacji przedsionków, pojawia się pobudzenie rytmu zatokowego, które powoduje ponowne zwiększenie częstotliwości stymulacji. Stymulacja wyzwalana Algorytmy stymulacji wyzwalanej powodują okresowe (zwykle kilkudziesięciosekundowe) zwiększenie częstotliwości stymulacji przedsionków po pojawieniu się zdarzenia wyzwalającego (trigger). Wśród tych algorytmów znajduje się także taki, który eliminuje przerwę po pobudzeniu dodatkowym nadkomorowym, aby uchronić wystąpienie utrwalonej arytmii nadkomorowej w mechanizmie krótki-długi.
ALGORYTM SUPRESJI POBUDZEŃ DODATKOWYCH NADKOMOROWYCH Algorytm supresji pobudzeń dodatkowych nadkomorowych (PAC suppression) powoduje zwiększenie częstotliwości stymulacji w odpowiedzi na pojawienie się pobudzenia dodatkowego nadkomorowego (ryc. 2). Stymulacja taka trwa kilkadziesiąt sekund, po czym stopniowo zwalnia, aż pojawi się rytm własny (częstotliwość depolaryzacji węzła zatokowego większa niż częstotliwość stymulacji). Opcja ta jest szczególnie skuteczna w zapobieganiu napadom tachyarytmii nadkomorowej u chorych z liczną ekstrasystolią nadkomorową poprzedzającą napad, gdy szybsza stymulacja powoduje „wygaszenie” pobudzeń dodatkowych. Pewnego rodzaju ograniczeniem tego algorytmu jest występowanie licznych pobudzeń nadkomorowych w ciągu doby, gdyż w takim przypadku przez większą część doby chory jest stymulowany ze znacznie większą częstotliwością niż podstawowa częstotliwość stymulacji, co może być bardzo źle tolerowane.
ODPOWIEDŹ NA PRZEDWCZESNE POBUDZENIADODATKOWE NADKOMOROWE Włączenie opcji odpowiedzi na przedwczesne pobudzenia dodatkowe nadkomorowe (post PAC response) powoduje pojawienie się dwóch dodatkowych wystymulowanych zdarzeń w torze przedsionkowym (dwóch pobudzeń) o czasie sprzężenia wyliczonym na podstawie wartości okresu podstawowego rytmu zatokowego i czasu sprzężenia pobudzenia dodatkowego (ryc. 3). Algorytm ten jest szczególnie przydatny u chorych, u których arytmia nadkomorowa jest zapoczątkowana sekwencją krótki-długi, kiedy pobudzenie dodatkowe nadkomorowe powoduje wydłużenie czasu powrotu rytmu zatokowego.
STYMULACJA POWYSIŁKOWA U części chorych po zakończeniu wysiłku następuje gwałtowne zwolnienie częstotliwości rytmu zatokowego. W takiej sytuacji może łatwiej dochodzić do wyzwolenia napadu migotania przedsionków. Algorytm odpowiedzi powysiłkowej (post exercise response, rate fading) nie dopuszcza do zbyt gwałtownego spadku częstotliwości rytm przedsionków poprzez łagodne zwalnianie częstotliwości stymulacji od wartości nieco poniżej maksymalnej częstotliwości rytmu zatokowego w czasie wysiłku do wartości podstawowej częstotliwości stymulacji, o ile wcześniej rytm zatokowy po powysiłkowym spadku nie osiągnie wartości częstotliwości stymulacji wyliczonej na podstawie algorytmu tej odpowiedzi.