Streszczenie
Wśród chorych poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej około jedna czwarta to osoby z cukrzycą. W przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (coronary artery by-pass grafting, CABG) i przezskórnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) wyniki leczenia w tej grupie chorych są gorsze niż u osób bez cukrzycy. Wynika to nie tylko z występujących częściej u osób z cukrzycą innych obciążeń czy też rozsianej choroby wielonaczyniowej, ale również ze współistniejącej w tej grupie pacjentów dysfunkcji śródbłonka, większej podatności na zdarzenia zakrzepowe oraz częstszej konieczności ponownej rewaskularyzacji, spowodowanej większym ryzykiem restenozy po zabiegach przezskórnych, oraz szybszej progresji zmian miażdżycowych.
Wprowadzenie do praktyki klinicznej stentów uwalniających substancje antyproliferacyjne (drug elutingstents, DES) poprawiło wyniki angioplastyki wieńcowej, jednak u osób z cukrzycą skuteczność tych procedur nadal nie jest zadowalająca.
Opis przypadku
52-letniego mężczyznę leczącego się od 4 lat z powodu cukrzycy (farmakoterapia doustna) skierowano do I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM z powodu objawów dławicy piersiowej w klasie 3 według CCS. W wywiadzie pacjent podawał nadciśnienie tętnicze oraz wieloletni nikotynizm. Z powodu stwierdzonego w badaniu przedmiotowym szmeru nad prawą tętnicą szyjną w trybie ambulatoryjnym wykonano u chorego badanie doplerowskie, w którym stwierdzono 50% zwężenie w prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej. W spoczynkowym elektrokardiogramie nie było istotnych zmian. W badaniu echokardiograficznym frakcja wyrzutowa lewej komory wyniosła 58%, nie obserwowano zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego.
W koronarografii stwierdzono chorobę trójnaczyniową: dwa istotne zwężenia w prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 1), długie zwapniałe, ok. 85-90%, zwężenie w odcinku proksymalnym gałęzi przedniej zstępującej (ryc. 2) oraz ok. 65% zmianę w środkowym odcinku gałęzi okalającej (ryc. 3). W skali SYNTAX, służącej ocenie ryzyka zabiegu angioplastyki wieńcowej, zmiany w naczyniach oszacowano na 22 punkty. Oznacza to małe ryzyko samego zabiegu angioplastyki wieńcowej, natomiast ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych (major cardiac and cerebrovascular events, MACCE) w obserwacji 2-letniej wynosi 19,4%. Ryzyko operacji pomostowania tętnic wieńcowych według skali EuroSCORE wyniosło 1,68%.
Biorąc pod uwagę chorobę trójnaczyniową oraz współistniejącą cukrzycę, choremu zaproponowano operację pomostowania tętnic wieńcowych, na którą nie wyraził zgody. Podjęto zatem decyzję o wykonaniu przezskórnej rewaskularyzacji w zakresie gałęzi przedniej zstępującej oraz prawej tętnicy wieńcowej. Graniczne zwężenie w gałęzi okalającej poddano ocenie czynnościowej za pomocą pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu (fractional flow reserve, FFR). FFR zmierzona w trakcie dożylnego wlewu adenozyny wyniosła 0,65, co potwierdziło istotność czynnościową zwężenia – również tę zmianę zakwalifikowano do angioplastyki wieńcowej.
Dodaj do ulubionych