Przezskórne interwencje strukturalne – rola nowoczesnych technik obrazowania w ustalaniu strategii zabiegu i monitorowaniu wyników leczenia chorych z przeciekami okołozastawkowymi

W związku z rosnącą liczbą operowanych z powodu wad zastawkowych chorych rośnie też liczba osób wymagających ponownej interwencji. Część strukturalnych powikłań zabiegowych, których leczenie było dotychczas domeną kardiochirurgii, znajduje się powoli w kręgu zainteresowań kardiologów inwazyjnych. Nieocenioną pomoc w szacowaniu prawdopodobieństwa wykonalności i skuteczności interwencji przezskórnej niesie nowoczesna diagnostyka obrazowa.
Doskonałym przykładem powikłania, które leczone zachowawczo zwiększa śmiertelność, a poddaje się leczeniu przezskórnemu, jest przeciek okołozastawkowy (paravalvular leak, PVL). Podstawą obrazowania w Polsce jest wciąż echokardiografia dwuwymiarowa. Bardziej bezpośredni wgląd w przestrzenne relacje obrazowanych struktur daje jednak echo trójwymiarowe. Kwestia istotności PVL, a zatem przynajmniej częściowo, i wskazań do jego leczenia rozstrzygnięta powinna zostać na etapie badania dwuwymiarowego w związku z jego większą rozdzielczością przestrzenną i czasową. Badanie trójwymiarowe służy raczej do planowania techniki zabiegu – drogi dojścia, typu (kształtu) i liczby koniecznych do implantacji zatyczek. Doskonałe obrazowanie przestrzenne w trybie live-3D jest również bardzo przydatne w trakcie samej interwencji.
W przypadku PVL okołomitralnych wykorzystanie wszystkich dostępnych technik echokardiograficznych pozwala z reguły dokładnie określić stopień PVL, jego lokalizację, rozmiar i ewentualną obecność mnogich przecieków. Z nieco inną sytuacją mamy do czynienia w przypadku PVL okołoaortalnych. Z uwagi na zwykle mniejszy rozmiar obrazowanych struktur, większą odległość od głowicy i dużą ilość rewerberacji nierzadko, nawet po dokładnym badaniu z użyciem wysokiej klasy echokardiografu, pozostają wątpliwości dotyczące wymiarów i kształtu kanału PVL. Metodą skutecznie uzupełniającą brakujące informacje jest wówczas wielorzędowa tomografia komputerowa (multidetector computed tomography, MDCT). Nie jest ona badaniem równie nieinwazyjnym jak echokardiografia, ale prawidłowe przygotowanie chorego (przede wszystkim dobre nawodnienie go przed badaniem) i stosowny protokół ograniczający dawkę promieniowania (modulowane bramkowanie EKG) pozwala zapewnić zadowalające bezpieczeństwo. W naszym ośrodku korzystamy z aparatu 64-rzędowego zapewniającego bardzo dobrą jakość obrazowania u chorych z wolną (<65 uderzeń na minutę), miarową czynnością serca. Badania ukierunkowane na PVL najczęściej wykonywane są po zawężeniu zakresu badania (czyli przy maksymalnym skróceniu czasu badania do 5-8 s). Dzięki temu badania te z powodzeniem wykonywane mogą być u chorych z szybką i niemiarową czynnością serca, również u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Poniżej przedstawiamy przykłady obrazów zarejestrowanych w trakcie diagnostyki i przezskórnego leczenia chorych z powikłaniami po pierwotnym zabiegu kardiochirurgicznym i wysokim ryzykiem reoperacji.