Dwa w jednym, czyli klasyczny zawał mięśnia sercowego i śluzak prawego przedsionka

Rycina 6. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, projekcja środkowa, czterojamowa. W prawym przedsionku widoczny guz wychodzący z dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej. Dzięki uprzejmości dr n. med. Piotra Scisło z Pracowni Echokardiografii I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM.

Rycina 7. Badanie echokardiograficzne przeklatkowe 3D, widok na prawy przedsionek. Widoczna powierzchnia śluzaka pokryta drobnymi polipami. Dzięki uprzejmości dr n. med. Piotra Scisło z Pracowni Echokardiografii I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM.

Rycina 8. Widok śródoperacyjny śluzaka. Dzięki uprzejmości dr. Pawła Czuba z Kliniki Kardiochirurgii WUM.

Rycina 9. Usunięty śluzak. Dzięki uprzejmości dr. Pawła Czuba z Kliniki Kardiochirurgii WUM.

Wprowadzenie

Przedstawiamy przypadek pacjenta interdyscyplinarnego, u którego obok choroby wieńcowej manifestującej się ostrym zawałem mięśnia sercowego rozpoznano pierwotny guz serca. Taka koincydencja dwóch chorób nie jest częsta, w prezentowanej sytuacji bezobjawowy śluzak prawego przedsionka został wykryty przypadkowo, dzięki echokardiografii wykonanej z powodu zawału serca.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 66, został przyjęty do kliniki z powodu trwającego 2 godziny bólu w klatce piersiowej. W zapisie elektrokardiograficznym stwierdzono zawał ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST. W wywiadzie chory podawał nadciśnienie tętnicze, miażdżycę tętnic kończyn, stan po wielu operacjach naczyniowych w obrębie tętnic kończyn dolnych oraz łagodny przerost prostaty. Przy przyjęciu pacjent był w stanie stabilnym, z utrzymującym się bólem w klatce piersiowej, wydolny krążeniowo. Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych odchyleń.

W wykonanej w trybie pilnym koronarografii stwierdzono ostrą niedrożność dobrze rozwiniętej gałęzi marginalnej II z przepływem TIMI 0 (ryc. 1). W pozostałych naczyniach wieńcowych nie uwidoczniono istotnych zmian (ryc. 2, 3). Jednocześnie wykonano pierwotną angioplastykę naczynia, po predylatacji implantowano stent kobaltowo-chromowy o wymiarach 2,75 × 18 mm. Uzyskano bardzo dobry bezpośredni wynik angiograficzny zabiegu, przywrócono przepływ TIMI 3 (ryc. 4). W czasie zabiegu obserwowano ustąpienie bólu w klatce piersiowej, a w EKG – szybką rezolucję uniesienia odcinka ST.

Dalsza hospitalizacja przebiegała bez powikłań. Zastosowano typowe dla zawału mięśnia sercowego leczenie: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, karwedilol, ramipril, atorwastatynę oraz w pierwszych dwóch dobach enoksaparynę. W ramach rutynowej diagnostyki wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono cechy typowe dla zawału mięśnia sercowego: hipokinezę segmentu podstawnego, akinezę segmentu środkowego ścian przedniej i dolno-bocznej, frakcja wyrzutowa lewej komory była obniżona do 43%. Uwidoczniono ponadto balotujący twór o średnicy 1,2 cm w prawym przedsionku (ryc. 5). By dokładnie ocenić lokalizację guza, wykonano badanie przezprzełykowe. Opisano guz umiejscowiony na podstawnej części przegrody międzyprzedsionkowej, nad płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej, w sąsiedztwie ściany od strony aorty. Morfologia guza wskazywała najprawdopodobniej na gładkościennego śluzaka (ryc. 6). Guz nie upośledzał funkcji zastawki trójdzielnej. W rekonstrukcji 3D uwidoczniono drobne polipy na powierzchni śluzaka (ryc. 7).

Pacjent został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego guza. Zabieg został odroczony ze względu na obecność stentu wymagającego co najmniej 4-tygodniowego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Operację usunięcia guza wykonano w trybie planowym. Obraz makroskopowy potwierdził wcześniejsze rozpoznanie śluzaka (ryc. 8, 9).

Omówienie

Zawał mięśnia sercowego w mechanizmie embolizacji może być pierwszą manifestacją kliniczną śluzaka lewej części serca ^{1, 2} . W przypadku prezentowanego pacjenta zawał nie był związany z obecnością guza, doszło jedynie do koincydencji dwóch chorób – świeżego zawału mięśnia sercowego o typowej etiologii miażdżycowej oraz śluzaka prawego przedsionka. Śluzak został rozpoznany przypadkowo podczas rutynowego badania echokardiograficznego wykonywanego u pacjenta z zawałem serca. Pacjent nie podawał w wywiadzie żadnych objawów mogących sugerować patologię prawego serca ani wynikającą z obecności nieprawidłowej masy, ani związaną z potencjalną embolizacją.

Śluzaki należą do najczęstszych pierwotnych guzów serca, częstość ich występowania szacuje się na około 50% wśród wszystkich guzów pierwotnych serca ^{3, 4} . Trzykrotnie częściej występują u kobiet. Mogą pojawiać się w każdym wieku, jednak najczęściej stwierdza się je u osób między 3 a 6 dekadą życia ¹ . Są guzami łagodnymi. Mogą występować rodzinnie (w około 7-10% przypadków) i wtedy częściej dochodzi do ich odrostu po usunięciu. Występują przeważnie w lewym przedsionku (75-85%), znacznie rzadziej w prawym przedsionku (15-20%) i sporadycznie w komorach (5%).

Objawy wywoływane przez guz zależą od jego lokalizacji: począwszy od bezobjawowego przebiegu choroby (tak jak w omawianym przypadku), przez epizody zatorowe (zawał serca, udar mózgu, zatorowość obwodowa w przypadku guzów lewego serca, zatorowość płucna, nadciśnienie płucne w przypadku guzów prawego serca), objawy wynikające z ograniczenia przepływu przez wpuklanie się guza w ujścia żylne, po objawy ogólne wynikające z wydzielania przez guz interleukiny 6 i innych mediatorów u nielicznych chorych. Zdarzają się jednak śluzaki osiągające znaczne rozmiary, niewywołujące objawów klinicznych ⁵ . Częściej bezobjawowy przebieg dotyczy śluzaków prawego serca ⁶ .

Morfologicznie śluzaki dzielą się na gładkościenne oraz pokryte licznymi wypustkami w kształcie brodawek lub witek. Częstość występowania obu typów jest zbliżona ⁴ . Epizody zatorowe charakterystyczne są dla tych drugich i wynikają z odrywania się fragmentów guza i embolizacji łożyska naczyniowego płucnego lub systemowego. Epizody zatorowe występują w 45-60% przypadków zlokalizowanych w obrębie lewego serca i 8-10% przypadków obejmujących prawe serce ¹ . Odrywaniu się fragmentów guza sprzyja uderzanie o zastawkę przedsionkowo-komorową prawie przy każdym uderzeniu serca. Najczęściej do powikłań zatorowych dochodzi w obrębie naczyń mózgowych, tętnic obwodowych i krezkowych. Zatory do łożyska wieńcowego są rzadkie. Częściej dochodzi do embolizacji prawej tętnicy wieńcowej ³ , co może być związane z anatomią jej odejścia.

Leczeniem z wyboru śluzaków jest operacja kardiochirurgiczna. Aby zapobiec ewentualnym epizodom zatorowym, nie należy zwlekać z resekcją guza. Istnieją doniesienia o koincydencji choroby wieńcowej i śluzaka, obu leczonych kardiochirurgicznie – resekcją guza i wszczepieniem pomostów wieńcowych ^{1, 7} . W przypadku omawianego chorego ostry zawał mięśnia sercowego stanowił wskazanie do natychmiastowej angioplastyki niedrożnej tętnicy. Wszczepienie stentu wymusiło odroczenie operacji o około 4 tygodnie bezwzględnie koniecznego stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego.

Podsumowanie

W codziennej praktyce na oddziale kardiologicznym pacjenci z zawałem mięśnia sercowego stanowią liczną grupę chorych. Dzięki rutynowo wykonywanemu badaniu echokardiograficznemu u tych pacjentów istnieje możliwość zdiagnozowania innych poważnych chorób serca, czasem niedających objawów klinicznych, a wymagających niezwłocznej interwencji.