Zagadka echokardiograficzna

komunikujący się z drogą odpływu lewej komory. Po roku od zakończenia antybiotykoterapii chory zaczął ponownie gorączkować, a wzrostom temperatury towarzyszyło uczucie osłabienia i kaszel. Lekarze w ośrodku rejonowym uznali, że powodem złego stanu pacjenta jest zapalenie płuc. Mężczyzna otrzymał cefuroksym i gentamycynę, leczenia nimi jednak nie kontynuowano z powodu bólów brzucha i wzrostu aktywności transaminaz. Badanie echokardiograficzne wykonane w ośrodku rejonowym uwidoczniło poszerzoną do 42 mm opuszkę aorty i jamę po opróżnionym ropniu o maksymalnej średnicy 15 mm z niewielką falą zwrotną widoczną w drodze odpływu lewej komory. Ze względu na utraty przytomności i nawracające drętwienia lewej połowy ciała chory został skierowany do ośrodka referencyjnego.

Pytanie:

Co może być powodem pogorszenia stanu ogólnego pacjenta? Czy u chorego należy wznowić intensywną antybiotykoterapię? Czy należy go operować?

Rycina 1. Badanie doplerowskie znakowane kolorem. Projekcja przymostkowa w osi długiej.

Rycina 2. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi długiej.

Rycina 3. Prezentacja 2D. Projekcja przymostkowa w osi długiej.

Rycina 4. Prezentacja 2D. Projekcja koniuszkowa trójjamowa.

Odpowiedź:

Ropień okołozastawkowy stanowi częste powikłanie zapalenia wsierdzia, powstające wskutek szerzenia się nacieku zapalnego z wsierdzia zastawkowego na tkanki leżące obok zastawki. W przedstawionej sytuacji mimo powstania jamy ropnia dwupłatkowa zastawka aortalna pełniła swoją funkcję, a lewa komora serca była niepowiększona. Rejestrowano niewielką falę zwrotną aortalną, będącą wyrazem komunikacji między jamą ropnia a drogą odpływu lewej komory (ryc. 1). Nawrót gorączki rok po opanowaniu procesu zapalnego musi budzić niepokój. Uważny czytelnik z pewnością dostrzeże, że jama ropnia (nazywana inaczej tętniakiem mykotycznym) nie jest pusta. W jej świetle można bowiem zaobserwować dodatkowe echa o różnym stopniu refleksyjności (ryc. 2-4), które mogą odpowiadać wegetacji. Mimo ujemnych posiewów krwi (związek z próbą wcześniejszej antybiotykoterapii?) istnieją podstawy, by rozpoznać reinfekcję. Wagę problemu podkreślają powikłania neurologiczne – utrata przytomności i drętwienie lewej połowy ciała. Pacjent jest w grupie dużego ryzyka, co usprawiedliwia decyzję o leczeniu operacyjnym. Zadaniem echokardiografisty w procesie podejmowania decyzji jest określenie wielkości i ruchomości wegetacji. W opisanej sytuacji dodatkowe echo było słabo ruchome, ale jego wielkość przekraczała 10 mm. Chory został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego wymiany zastawki aortalnej, zamknięcia tętniaka mykotycznego łatą i wszczepienia protezy aorty wstępującej. Celem przedstawionego postępowania jest prewencja epizodów zatorowych.