Rola ultrafiltracji w leczeniu chorych z niewydolnością serca

zabiegowych wobec wielu chorych z NS lekarz pozostaje bezradny. Przewlekła zaawansowana niewydolność serca istotnie ogranicza codzienną aktywność życiową i obniża jakość życia, prowadząc zwykle do inwalidztwa, a następnie zgonu. W Stanach Zjednoczonych NS jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób powyżej 65 r.ż. Szacuje się, że około 40% chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, zostanie ponownie przyjęta na oddział lub umrze w ciągu roku, a 50% chorych umrze w ciągu 4 lat od postawienia tego rozpoznania ¹ .

Duże wieloośrodkowe rejestry chorych, m.in. ADHERE, EHFS, OPTIMIZE-HF, pozwoliły określić profil pacjenta hospitalizowanego z powodu objawów niewydolności serca. Blisko 80% z nich to chorzy z wcześniej zdiagnozowaną NS, u których doszło do ostrej lub stopniowej dekompensacji krążenia. Niezależnie od rodzaju i zaawansowania dysfunkcji komór serca większość chorych (>90%) manifestuje przy przyjęciu do szpitala objawy retencji płynów wyrażone najczęściej dusznością, zastojem płucnym, poszerzeniem żył szyjnych i obrzękami obwodowymi. Nierzadko objawom tym towarzyszą przesięki do dużych jam surowiczych (otrzewnej, opłucnej). U większości chorych stwierdza się prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze. Jedynie u 2% ciśnienie skurczowe wynosi <90 mm Hg. Chorzy prowadzący codzienne pomiary masy ciała podają, że w okresie poprzedzającym hospitalizację stwierdzili jej znaczący przyrost ^{1, 2, 3, 4} .

Patomechanizm retencji wody i sodu w niewydolności serca

Mechanizm patofizjologiczny retencji wody i sodu w organizmie został dobrze poznany dzięki wyjaśnieniu roli odpowiedzi neurohumoralnej na zmiany hemodynamiczne zachodzące u chorych z niewydolnością krążenia (ryc. 1).

Rycina 1. Patomechanizm retencji płynów i sodu u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca.

Zmniejszony rzut serca powodujący spadek wypełnienia łożyska tętniczego oraz wzrost przeciążenia przedsionków prowadzi zarówno do nadmiernej stymulacji adrenergicznej, jak i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz do wzmożonego wydzielania wazopresyny i endoteliny. Zmiany te na początku służą wyrównaniu zaburzeń krążenia i we wczesnych stadiach niewydolności serca pozwalają utrzymać prawidłową perfuzję ważnych narządów i zwiększyć objętość krwi tętniczej. W miarę postępu choroby aktywacja neurohumoralna układu krążenia prowadzi do niepożądanej nadmiernej wazokonstrykcji, zwiększenia obciążenia następczego oraz nadmiernej nerkowej retencji soli i wody, a w zaawansowanej NS skutkuje powstaniem tzw. błędnych kół patofizjologicznych ^{5, 6, 7, 8} .

Zwiększona stymulacja współczulna prowadzi w początkowym okresie do poprawy kurczliwości mięśnia sercowego i wzrostu częstości rytmu serca, co zwiększa pojemność minutową. Następnie utrzymująca się nadmierna aktywacja adrenergiczna prowadzi do przerostu, a potem zwłóknienia i martwicy kardiomiocytów, do obniżenia gęstości i czułości receptorów β-adrenergicznych w mięśniu sercowym oraz do powstawania zaburzeń rytmu. Wzmożona stymulacja współczulna wpływa niekorzystnie na funkcję nerek przez aktywację układu RAA, wzrost cewkowej resorpcji sodu oraz wzrost nerkowego oporu naczyniowego, co skutkuje spadkiem przesączania kłębuszkowego ^{7, 9} .

Nadmierna aktywność układu RAA, manifestująca się zwiększonym stężeniem osoczowym elementów tego układu, jest odpowiedzialna za skurcz naczyń i wzrost oporu obwodowego (działanie bezpośrednie angiotensyny II) oraz zatrzymywanie wody i sodu (działanie aldosteronu). Aldosteron uważa się obecnie za niezależny element układu RAA o niekorzystnym działaniu. Oprócz zatrzymywania sodu i wody powoduje on utratę potasu i może prowadzić do włóknienia mięśnia sercowego i naczyń oraz nasilać dysfunkcję układu autonomicznego.

W mechanizmie retencji wody w niewydolności serca istotną rolę odgrywa również zwiększone uwalnianie wazopresyny (vasopressin, AVP). Hormon ten, syntetyzowany w podwzgórzu, kurczy naczynia za pośrednictwem receptorów V₁ obecnych w mięśniówce naczyń krwionośnych i powoduje zatrzymanie wody przez receptory V₂ zlokalizowane w dystalnych kanalikach nerkowych. AVP wywiera ponadto niekorzystny wpływ mitogenny bezpośrednio na komórki mięśnia sercowego.

Próbą przeciwdziałania niekorzystnym skutkom aktywacji neurohumoralnej jest wzmożone wydzielanie peptydów natriuretycznych: przedsionkowego (ANP) i typu B (BNP). ANP jest magazynowany głównie w prawym przedsionku, natomiast BNP w mięśniu sercowym obu komór. Bezpośrednim impulsem powodującym ich uwalnianie jest zwiększone naprężenie ścian jam serca. Białka te powodują rozszerzenie naczyń i natriurezę oraz przeciwdziałają zatrzymywaniu wody wywołanemu przez pobudzony układ adrenergiczny, RAA i AVP. Niestety, siła ich działania słabnie w miarę postępującej aktywacji adrenergicznej ^{5, 6, 9} .

W codziennej opiece ambulatoryjnej nad chorymi z przewlekłą niewydolnością serca niezwykle ważną rolę w zapobieganiu retencji płynów odgrywają: ograniczenie spożycia płynów i soli oraz leczenie farmakologiczne. Postęp zasadniczej choroby serca, choroby dodatkowe i czynniki socjoekonomiczne to najczęstsze przyczyny zachwiania uzyskanej równowagi, prowadzące do istotnego przeciążenia objętościowego wymagającego hospitalizacji.

Leczenie farmakologiczne przeciążenia objętościowego w zdekompensowanej niewydolności serca

Dożylna terapia diuretykami pętlowymi jest uznana za rutynową w leczeniu przeciążenia objętościowego w zdekompensowanej niewydolności serca. Diuretyki znoszą objawy zastoju oraz zmniejszają obciążenie wstępne i następcze dzięki działaniu odwadniającemu. Leki te są stosowane powszechnie ze względu na dużą skuteczność (zwłaszcza w początkowej fazie niewydolności serca), mały koszt i łatwość podawania. Mają one jednak również działania niepożądane. Należą do nich m.in.: aktywacja kaskady neurohumoralnej (głównie układów RAA i współczulnego), dyselektrolitemia i neurotoksyczność ^{10, 11, 12} .

Jednak największym problemem podczas leczenia diuretykami, zwłaszcza u chorych z zaawansowaną NS, jest rozwój oporności na te leki. Za jej powstanie odpowiedzialnych jest wiele mechanizmów, m.in. tzw. zjawisko hamowania (braking phenomenon) polegające na nasileniu reabsorbcji sodu i osłabieniu efektu natriuretycznego w wyniku przerostu komórek nabłonkowych dystalnych cewek nerkowych (ryc. 2)

Rycina 2. Patomechanizm oporności na diuretyki.

¹³ .

Oporność na leczenie moczopędne rozpoznajemy, kiedy utrzymują się masywne obrzęki, mimo stosowania odpowiednich dawek diuretyku (160-240 mg furosemidu na dobę lub większych przy obniżonej filtracji kłębuszkowej), zmniejszenia aktywności fizycznej chorego, ograniczenia podaży płynów do ok. 1,5 litra na dobę i wprowadzenia ograniczeń w przyjmowaniu sodu poniżej 2,0 g na dobę. Aby ją przełamać, próbuje się różnych metod: podawania diuretyków pętlowych dożylnie we wlewie ciągłym lub ich łączenia z lekami moczopędnymi o innym punkcie działania w cewce nerkowej. Często jednak nie udaje się uzyskać efektywnej diurezy. W takich przypadkach zastosowanie ultrafiltracji w celu zmniejszenia przeciążenia objętościowego wydaje się postępowaniem z wyboru ^{12, 13, 14} .

Mechanizm działania ultrafiltracji

Ultrafiltracja oznacza mechaniczne usuwanie z osocza wody, a także niektórych rozpuszczonych w niej substancji, drogą transportu konwekcyjnego. Transport konwekcyjny to przepływ przez błonę półprzepuszczalną wymuszony różnicą ciśnień hydrostatycznych. Przez membranę przenika rozpuszczalnik, czyli woda i cząstki substancji o wielkości mniejszej od tzw. granicznej rozdzielczości, czyli w przypadku ultrafiltracji od 500 do 5000 daltonów. Przykładem takich cząsteczek są jony sodu i niektóre cytokiny prozapalne. Uzyskany ultrafiltrat jest izotoniczny w stosunku do osocza, tzn. zawiera elektrolity w stężeniu odpowiadającym osoczowemu. W trakcie zabiegu ultrafiltracji nie używa się płynu dializacyjnego (ryc. 3) ^{13, 15} .

Rycina 3. Schemat ultrafiltracji.

Powolne usuwanie wody z osocza skutkuje niewielkim wzrostem jego ciśnienia onkotycznego. Zjawisko to inicjuje przemieszczenie płynów z obrzękniętych przestrzeni śródmiąższowych, a także z wnętrza przewodnionych komórek do łożyska naczyniowego, co klinicznie manifestuje się stopniowym ustępowaniem obrzęków. Szybkość przepływu płynów z przestrzeni śródmiąższowych i wewnątrzkomórkowych do osocza nazywana jest wskaźnikiem napełniania osoczowego (plasma refill rate, PRR). Zależy on nie tylko od ciśnienia osmotycznego, ale także od ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach i tkance śródmiąższowej. W praktyce klinicznej należy zwracać uwagę, aby szybkość pozyskiwania ultrafiltratu nie przekraczała PRR (do jego wyliczeń służą wzory wykorzystujące wartość hematokrytu) ^{15, 16} .

Urządzenia do ultrafiltracji

Ultrafiltrację można prowadzić za pomocą urządzeń dedykowanych jedynie do tego zabiegu (np. Aquadex Flexflow 100) lub z wykorzystaniem posiadanej na oddziale sztucznej nerki.

Pojawienie się na rynku aparatu do ultrafiltracji było przełomem w historii badań nad ultrafiltracją. Niezwykła prostota jego obsługi i możliwość przeprowadzenia zabiegu bez kaniulacji żył centralnych ułatwiły wykorzystanie urządzenia w codziennej pracy oddziałów kardiologicznych. W roku 2002 zostało ono zatwierdzone przez amerykańską FDA do leczenia przeciążenia objętościowego u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca. Ultrafiltracja prowadzona jest z wykorzystaniem dostępu do żył obwodowych, a jeżeli jest on niemożliwy, stosuje się cewnik założony do żyły centralnej.

Ultrafiltracja z użyciem sztucznej nerki jest bez wątpienia zabiegiem znacznie bardziej złożonym, jednak coraz powszechniej wykonywanym, także w Polsce. Jej prowadzenie wymaga odpowiednio przeszkolonego personelu i jest możliwe jedynie z użyciem dostępu do żył centralnych.

Mimo że wynikiem końcowym zabiegu, niezależnie od rodzaju aparatu, jest usunięcie nadmiaru wody i sodu z organizmu, należy pamiętać o odmiennych cechach każdego z urządzeń i wynikających z tego różnic w prowadzeniu ultrafiltracji (tab. 1).

Tabela 1. Parametry techniczne aparatów do ultrafiltracji

W leczeniu niewydolności serca można wykorzystać dwie metody prowadzenia zabiegu: standardową, przerywaną, polegającą na stosowaniu codziennych, krótkich 2-3-godzinnych zabiegów lub terapię ciągłą. Podstawową zaletą terapii ciągłej jest łagodny profil ultrafiltracji, a więc stopniowe zmniejszanie przewodnienia. Przy stosunkowo niewielkim współczynniku ultrafiltracji, czyli objętości płynu usuwanego w jednostce czasu całkowita objętość płynu usuniętego w ciągu doby może sięgać kilkunastu litrów. Pozwala to bezpiecznie prowadzić gospodarkę płynową i unikać hipotonii. Metoda ta szczególnie polecana jest u osób niestabilnych hemodynamicznie, u których pozwala w stosunkowo krótkim czasie uzyskać efektywne odwodnienie ^{13, 14, 15} .

Badania kliniczne dotyczące ultrafiltracji

Pierwsze doniesienia o roli ultrafiltracji w leczeniu przewodnienia pojawiły się już w połowie lat 70. ubiegłego stulecia. W 1986 roku Fauchald i wsp. jako pierwsi opisali zastosowanie ultrafiltracji w leczeniu niewydolności serca przebiegającej z masywnymi obrzękami obwodowymi, opornej na farmakoterapię ¹⁷ .

W kolejnych latach ukazały się liczne doniesienia poświęcone tej metodzie leczniczej, jednak tylko niektóre są wynikami badań randomizowanych porównujących skuteczność leczenia NS za pomocą ultrafiltracji i farmakoterapii.

W latach 90. XX wieku ukazała się seria niezmiernie ważnych badań przeprowadzonych przez badaczy włoskich. Ich wyniki pozwoliły lepiej zrozumieć mechanizm korzystnego długotrwałego działania ultrafiltracji na układ krążenia i aktywację neurohumoralną. Marenzi, obserwując 32 chorych z umiarkowaną i zaawansowaną niewydolnością serca, poddanych ultrafiltracji, stwierdził, że największe korzyści z zabiegu odnosili chorzy, u których wyjściowo stwierdzano istotne przeciążenie objętościowe. Poprawa manifestowała się stabilizacją hemodynamiczną, wzrostem diurezy i natriurezy oraz spadkiem stężenia reniny, aldosteronu i norepinefryny w osoczu w pierwszych godzinach po zabiegu. U chorych bez objawów przewodnienia takich korzyści nie stwierdzono ¹⁸ . Z kolei Agostoni i wsp. stwierdzili, że jednorazowa 3-godzinna ultrafiltracja w połączeniu ze standardowym leczeniem diuretykami skutkuje istotną poprawą kliniczną ocenianą za pomocą rtg klatki piersiowej, indeksu szczytowego pochłaniania tlenu, która utrzymywała się przez co najmniej 6 miesięcy. Badanie było prowadzone wśród 32 chorych z objawami w II i III klasie czynnościowej wg NYHA, których losowo przydzielono do grupy leczonej ultrafiltracją i diuretykami oraz do grupy otrzymujących jedynie leki moczopędne ¹⁹ . Kolejne bardzo ważne badanie Agostoniego, opublikowane w 1994 roku, zostało przeprowadzone wśród chorych z potwierdzonym radiologicznie zastojem w krążeniu płucnym. Badanie porównywało skutki usunięcia tej samej objętości wody z organizmu za pomocą ultrafiltracji (grupa badana) lub dożylnych diuretyków (grupa kontrolna). Eliminacja 1600 ml płynu w obu grupach spowodowała ten sam spadek masy ciała i ciśnienia napełniania lewej komory. Stężenia reniny, norepinefryny i aldosteronu w osoczu w obu grupach były podwyższone bezpośrednio po odwodnieniu. W kolejnych 4 dniach obserwacji w grupie chorych leczonych furosemidem stężenie hormonów nie zmieniło się, a masa ciała powróciła do wyjściowej, natomiast wśród pacjentów, u których przeprowadzono ultrafiltrację obserwowano spadek stężenia hormonów i brak przyrostu masy ciała. Korzyści płynące z ultrafiltracji utrzymywały się przez kolejne 3 miesiące ²⁰ .

Omawiając wpływ ultrafiltracji na gospodarkę wodno-elektrolitową, należy wspomnieć o badaniu Ali i wsp. Przeprowadzono je u 15 chorych z objawami zastoju mimo leczenia diuretykami. Ali i wsp. stwierdzili, że stężenie sodu w moczu jest dwukrotnie mniejsze w porównaniu ze stężeniem sodu w ultrafiltracie uzyskiwanym u tego samego chorego. Odwrotną zależność stwierdzono w przypadku potasu i magnezu. Badanie to wykazało, że za pomocą ultrafiltracji można usunąć z organizmu znacznie większą ilość sodu niż drogą przeznerkową, oszczędzając natomiast potas i magnez. Skuteczną eliminację zgromadzonego w nadmiernej ilości sodu uważa się za jedną z głównych przyczyn długoterminowej poprawy stanu hemodynamicznego ²¹ .

W pierwszej dekadzie XXI wieku przeprowadzono kilka randomizowanych badań oceniających rolę ultrafiltracji w leczeniu chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (tab. 2).

Tabela 2. Duże badania randomizowane porównujące skuteczność ultrafiltracji z leczeniem standardowym u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca

W największym z nich, badaniu UNLOAD (Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure), udział wzięło 200 pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca, z co najmniej dwoma objawami przewodnienia. W badaniu tym porównywano skuteczność ultrafiltracji ze stosowaniem dożylnych diuretyków. Zarówno czas trwania ultrafiltracji, jak i objętość usuwanych płynów (do 500 ml/h) zależały od decyzji lekarza prowadzącego. Pacjenci przydzielani losowo do leczenia standardowego otrzymywali dożylnie diuretyki w dawce co najmniej dwukrotnie większej niż przyjmowana doustnie przed przyjęciem do szpitala. U chorych poddanych ultrafiltracji stwierdzono istotnie większą, mierzoną w ciągu 48 godzin, utratę płynów i istotnie większy spadek masy ciała. Strategia leczenia nie wpłynęła natomiast na długość pobytu w szpitalu, klasę czynnościową wg NYHA oraz stężenie BNP oceniane przy wypisie. W 90-dniowej obserwacji poszpitalnej chorzy leczeni ultrafiltracją byli istotnie rzadziej ponownie hospitalizowani z powodu niewydolności serca oraz rzadziej wymagali niezaplanowanych wizyt kontrolnych. W obu grupach obserwowano podobną zmienność stężeń kreatyniny, mocznika, sodu, chlorków oraz wodorowęglanów. U chorych leczonych ultrafiltracją istotnie rzadziej obserwowano hipokaliemię. Spadki ciśnienia tętniczego występowały z podobną częstością w obu grupach ²² .

W innym badaniu randomizowanym RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Decompensated Congestive Heart Failure) porównywano działanie jednorazowego 8-godzinnego zabiegu ultrafiltracji z działaniem furosemidu podanego dożylnie w dawce 160 mg na dobę. Ocenę samopoczucia oraz pomiar masy ciała i utraconej objętości płynów przeprowadzano po 24 i 48 godzinach. Wyniki przemawiały zdecydowanie na korzyść ultrafiltracji ²³ .

W roku 2011 opublikowano wyniki badania ULTRADISCO (ULTRAfiltration vs. DIureticS in deCOmpesated HF). Porównywało ono wpływ ultrafiltracji i leczenia moczopędnego na parametry hemodynamiczne oraz stężenie aldosteronu i peptydu natriuretycznego NT-proBNP u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca. W grupie poddanej hemofiltracji obserwowano istotną poprawę rzutu serca, spadek oporu naczyniowego oraz zmniejszenie stężenia aldosteronu i NT-proBNP ²⁴ .

Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe randomizowane badanie CARRESS (CARdiorenal REScue Study in Acute Decompensated Heart Failure), które docelowo ma objąć 200 chorych ze zdekompensowaną NS, u których doszło do rozwoju zespołu sercowo-nerkowego. Celem badania jest m.in. analiza zmienności stężenia kreatyniny w grupie chorych leczonych ultrafiltracją w porównaniu z chorymi leczonymi farmakologicznie ²⁵ .

Wnioski z przeprowadzonych badań podkreślają, że ultrafiltracja:

• jest metodą bezpieczną i skuteczną,

• pozwala skrócić czas hospitalizacji w porównaniu z konwencjonalnymi metodami leczenia opornej niewydolności serca,

• zmniejsza częstość ponownych hospitalizacji oraz nieplanowanych wizyt lekarskich w 90-dniowej obserwacji,

• w odróżnieniu od intensywnego odwadniania lekami moczopędnymi zmniejsza aktywację neurohumoralną, prowadząc do spadku stężenia reniny, noradrenaliny i aldosteronu,

• istotnie zmniejsza stężenie peptydów natriuretycznych,

• korzystnie wpływa na wiele parametrów hemodynamicznych (36 godzin po zakończeniu terapii obserwowano wzrost wskaźnika objętości wyrzutowej lewej komory, indeksu sercowego, rzutu serca, spadek ciśnienia późnorozkurczowego w lewej komorze i oporu naczyniowego),

• przez redukcję przewodnienia zmniejsza ciśnienie w prawym przedsionku i tętnicy płucnej, zmniejsza ciśnienie napełniania w prawej i lewej komorze,

• nie zmniejsza przesączania kłębuszkowego,

• z reguły przywraca wrażliwość na diuretyki pętlowe,

• pozwala usunąć znaczną ilość zbędnego płynu z organizmu oraz uzyskać istotną kliniczną poprawę, w tym subiektywne zmniejszenie duszności,

• w porównaniu z diuretykami eliminuje z organizmu więcej sodu, natomiast jedynie w minimalnym stopniu usuwa potas i magnez,

• pozwala na eliminację prozapalnych cytokin, takich jak niektóre interleukiny lub czynnik martwicy nowotworów.

Analiza badań poświęconych roli ultrafiltracji w leczeniu NS zwraca uwagę, że były one prowadzone wśród chorych o różnym profilu hemodynamicznym, a stosowane metody odwadniania (ultrafiltracja, leczenia moczopędne) miały odmienne protokoły. W badaniach uczestniczyli chorzy z zaawansowaną i umiarkowaną NS. Różne również były kryteria oceny przewodnienia ^{26, 27} .

Wskazania do ultrafiltracji

Mimo wyników wielu badań wykazujących przewagę ultrafiltracji nad lekami moczopędnymi w skuteczności usuwania przeciążenia objętościowego płynami u chorych ze zdekompensowaną NS nie wypracowano dotychczas jednoznacznych kryteriów kwalifikacji do leczenia tą metodą ^{26, 27, 28} . Rekomendacje poszczególnych towarzystw kardiologicznych są różne.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca rozważenie zastosowania ultrafiltracji w zwalczaniu przewodnienia (obrzęk płuc, obrzęki obwodowe) i korygowaniu hiponatremii u pacjentów z niewydolnością serca oporną na leki moczopędne ¹ .

Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca rozważenie zastosowania ultrafiltracji w wyselekcjonowanej grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością serca oporną na leki moczopędne, po konsultacji z nefrologiem lub lekarzem specjalistą mającym doświadczenie w zastosowaniu tej terapii z możliwością obserwacji pacjenta w warunkach szpitalnych ²⁹ .

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Serca zaleca rozważenie zastosowania ultrafiltracji u pacjentów z towarzyszącą ciężką niewydolnością nerek lub w przypadku obrzęków opornych na leczenie w celu lepszej kontroli retencji płynów i przywrócenia wrażliwości na tradycyjne leczenie diuretykami pętlowymi (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B) ³⁰ .

Eksperci poszczególnych towarzystw zgodni byli w jednym, ogólnie sformułowanym wskazaniu do prowadzenia ultrafiltracji. Zabieg ten powinien być rozważony u chorych z niewydolnością serca i objawami istotnego przewodnienia, u których stwierdza się oporność na diuretyki. Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące roli ultrafiltracji w korekcji hiponatremii nie są potwierdzone przez wytyczne innych towarzystw. Również producent aparatu do ultrafiltracji wśród wskazań do zabiegu nie rozważa hiponatremii, natomiast zwraca uwagę na przydatność ultrafiltracji w hiponatriurezie ³¹ . To stanowisko jest w pełni wytłumaczalne w świetle opisanego wcześniej patomechanizmu zatrzymywania wody i sodu w organizmie. Uważa się, że lekami stosowanymi z wyboru w leczeniu hiponatremii są akwaretyki (grupa waptanów) ³² .

Tabela 3. Wskazania do ultrafiltracji u chorych z NS

Brakuje jednoznacznych szczegółowych kryteriów kwalifikacji chorych z NS do zabiegu ultrafiltracji ^{25, 27, 32, 33} . Być może wyniki kolejnych badań pozwolą je ustalić. Obecnie obowiązują kryteria zaczerpnięte z badania UNLOAD oraz polecane przez producenta aparatu do ultrafiltracji (tab. 3) ^{22, 31} .

Tabela 4. Przeciwwskazania do ultrafiltracji u chorych z NS

Ultrafiltracja – przeciwwskazania i powikłania

Niestety, nie wszystkich chorych z zaawansowaną NS i cechami znacznej retencji płynów można poddać zabiegowi ultrafiltracji (tab. 4).

Ważnym zagadnieniem jest stosowanie antykoagulacji systemowej podczas zabiegu za pomocą heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej czy cytrynianu sodu. Ogranicza to stosowanie tej metody u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. W przypadku chorych z przeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwkrzepliwych wskazane jest wykonywanie krótkich zabiegów (1-2-godzinnych bez stosowania antykoagulantów lub z zastosowaniem cytrynianu sodu) z większą częstotliwością (1-2 razy dziennie). Stosowanie cytrynianu sodu podczas zabiegu wiąże się koniecznością ciągłego monitorowania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy i jego stałego uzupełniania.

Mimo bezpieczeństwa zabiegu ultrafiltracji należy liczyć się z wystąpieniem powikłań ^{13, 26, 34} , do których należą:

• hipotonia,

• pogorszenie funkcji nerek,

• zator powietrzny,

• hemoliza,

• reakcje alergiczne na stosowane do ultrafiltracji elementy (filtry, membrany),

• małopłytkowość związana ze stosowaniem heparyny,

• krwawienie w następstwie leczenia przeciwzakrzepowego,

• przedwczesne wykrzepianie układu filtrującego,

• przecieki krwi z układu do ultrafiltratu,

• przerwanie ciągłości filtra,

• zakażenia cewnika,

• zakrzepica żylna lub zmiany pourazowe ściany naczynia żylnego, w którym był umieszczony cewnik.

Szczególnego omówienia wymagają dwa pierwsze powikłania, tym bardziej że wielokrotnie można ich uniknąć dzięki przestrzeganiu zasad prawidłowego prowadzenia zabiegu ultrafiltracji. Do rozwoju hipotonii, a w następstwie do niedokrwienia i pogorszenia funkcji nerek dochodzi najczęściej podczas usuwania zbyt dużej ilości płynu w krótkim czasie. Agresywna ultrafiltracja prowadzi do zmniejszenia objętości krążącego osocza i gorszego wypełnienia łożyska naczyniowego. Do zaburzeń tych dochodzi wtedy, gdy szybkość ultrafiltracji przekracza 0,25 ml/min/kg m.c. Dlatego u chorych niestabilnych hemodynamicznie zaleca się prowadzenie ciągłej powolnej ultrafiltracji ^{16, 34} .

Dializa otrzewnowa

Jedną z możliwości terapeutycznych u chorych z NS oporną na farmakoterapię jest również dializa otrzewnowa. Dializa otrzewnowa daje możliwość stopniowego i łagodnego usuwania nadmiaru płynów z ustroju z mniejszym ryzykiem rozwoju hipotonii. Otrzewna jest błoną półprzepuszczalną, przez którą odbywa się transport wody i substancji w niej rozpuszczonych, między krwią pacjenta a płynem dializacyjnym znajdującym się w jamie otrzewnowej. Przerywana dializa otrzewnowa jako doraźna terapia w ciężkiej niewydolności serca stosowana była z powodzeniem już w latach 60. ubiegłego wieku. Ograniczeniem tej metody była konieczność częstych hospitalizacji. Wprowadzenie technik ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej lub automatycznej dializy otrzewnowej spowodowało szersze zastosowanie tej metody w leczeniu przewlekłej zaawansowanej NS ^{35, 36} .

U pacjentów z ostrą niewydolnością serca brakuje jednak dowodów wyższości dializy otrzewnowej nad stosowaniem dużych dawek dożylnych diuretyków lub prowadzeniem zabiegów ultrafiltracji. Implantacja cewnika do jamy otrzewnej ze wskazań nagłych i konieczność jego natychmiastowego użycia obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia powikłań chirurgicznych, przecieku płynu dializacyjnego, dializacyjnego zapalenia otrzewnej, utrudnionym gojeniem się rany, a także wysokimi kosztami. Obecnie dializa otrzewnowa nie jest zalecana jako terapia pierwszego rzutu w opornej na leczenie diuretyczne ostrej NS. Może ona być rozpatrywana tylko w razie braku dostępu naczyniowego niezbędnego do przeprowadzenia ultrafiltracji. Brakuje również dostatecznych dowodów uzasadniających powszechne stosowanie dializy otrzewnowej w przypadku stabilnej niewydolności serca u chorych bez schyłkowej niewydolności nerek. Korzyści z leczenia dializą otrzewnową chorych z NS oporną na farmakoterapię to: powolne odwodnienie, poprawa parametrów hemodynamicznych serca (wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, zmniejszenie masy lewej komory, zmniejszenie nadciśnienia płucnego), a w konsekwencji poprawa perfuzji nerek i wzrost diurezy. Jednak wszystkie badania realizowane w tym zakresie dotyczyły małych grup pacjentów, dlatego konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych, wieloośrodkowych i randomizowanych badań klinicznych oceniających zalety tej metody w porównaniu z innymi formami terapii ^{37, 38} .

Podsumowanie

U chorych z niewydolnością serca ultrafiltracja powinna być stosowana głównie w celu zmniejszenia przewodnienia jako uzupełniająca opcja terapeutyczna, natomiast w żadnym razie nie alternatywa dla terapii lekami moczopędnymi. Odpowiedzi oczekują pytania o konkretne wskazania do zabiegu ultrafiltracji. Poszukując jednoznacznych dowodów, uważa się, że takie leczenie powinno być zarezerwowane do sytuacji ewidentnej oporności na leczenie farmakologiczne, gdy pacjenci mają dodatni bilans wodny mimo ograniczenia podaży płynów, soli i optymalnej terapii diuretykami (maksymalne bezpieczne dawki, ciągły wlew dożylny, sekwencyjna blokada nefronów przez różne klasy diuretyków). Warto podkreślić, że w niewydolności serca oporność na diuretyki przebiega często z oligurią, narastającą niewydolnością nerek, hiperkaliemią i kwasicą metaboliczną, co oznacza, że chory może wymagać zastosowania innych metod terapii nerkozastępczej zarówno ciągłej, jak i przerywanej (hemodializa, hemofiltracja, hemodiafiltracja, dializa otrzewnowa).