Tamponada serca – jatrogenna i samoistna

mocznica, niedoczynność tarczycy), po operacjach kardiochirurgicznych, radioterapii w obrębie klatki piersiowej, urazach, a także jako powikłanie po zabiegach przezskórnych w wyniku perforacji jam serca lub uszkodzenia naczyń wieńcowych. W 30% przypadków etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona i rozpoznaje się idiopatyczne zapalenie ¹ . Szacuje się, że do rozwoju tamponady dochodzi u 14% pacjentów z tym rozpoznaniem, podczas gdy u chorych z nowotworowym, gruźliczym lub ropnym zapaleniem osierdzia aż u 61% ² . W praktyce klinicznej również częstymi przyczynami ostrej tamponady są: pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału mięśnia sercowego, pęknięcie tętniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obrębie naczyń i serca. Obecnie, uwzględniając dużą liczbę tych zabiegów, zarówno diagnostycznych, jak i leczniczych oraz pojawianie się nowych technik i procedur, jatrogenna tamponada może być coraz częściej obserwowanym zjawiskiem ³ .

Patofizjologia

W warunkach fizjologicznych w jamie osierdzia znajduje się śladowa ilość płynu (20-50 ml), ułatwiająca przesuwanie się blaszek osierdzia względem siebie. Sama obecność płynu nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem tamponady. Osierdzie jest mało rozciągliwe i dlatego objawy nie zależą od ilości płynu, ale szybkości jej narastania, a co za tym idzie – od dynamiki wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Gdy objętość płynu szybko narasta, nawet niewielka ilość (ok. 100 ml) powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne. W przypadku powolnego gromadzenia się płynu (tygodnie i miesiące), nawet duże jego ilości (ponad 500 ml) mogą nie wywoływać istotnych objawów hemodynamicznych. Należy jednak zwrócić uwagę, że u około jednej trzeciej pacjentów z przewlekłym płynem w osierdziu mogą nagle wystąpić objawy tamponady ³ .

Ciśnienie wewnątrzosierdziowe jest niższe od atmosferycznego i wynosi -2 mm Hg w czasie wydechu i -5 mm Hg na szczycie głębokiego wdechu. Wykazano, że gdy ciśnienie w worku osierdziowym przekroczy 7 mm Hg , przewyższa ciśnienie rozkurczowe w jamach serca i wtedy rozwijają się objawy tamponady serca. Wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowgo powoduje zapadanie się prawego przedsionka, a następnie wolnej ściany prawej komory w trakcie rozkurczu i upośledzenie jej napełniania. Mechanizmem kompensującym jest przesunięcie przegrody międzykomorowej, co jednak zaburza napełnianie lewej komory i powoduje spadek rzutu serca. Te zaburzenia hemodynamiczne szczególnie nasilają się w czasie wdechu i są przyczyną charakterystycznego objawu tamponady – tętna paradoksalnego. W czasie wdechu dochodzi do obniżenia ciśnienia w klatce piersiowej i jednocześnie w jamie osierdzia, co zwiększa napełnianie prawej komory i nasila przemieszczenie przegrody międzykomorowej na stronę lewą, zmniejszając napełnianie lewej komory i jej objętość wyrzutową. To powoduje spadek skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 10 mm Hg i zanikanie fali tętna w czasie wdechu. Jest to ważny objaw wskazujący na istotne zaburzenia hemodynamiczne. W przebiegu bardzo ciężkiej tamponady może dojść także do ucisku jam lewego serca. Przy ciśnieniu wewnątrzosierdziowym ok. 20 mm Hg ustaje krążenie krwi. Zmniejszenie rzutu serca skutkuje uruchomieniem ogólnoustrojowych reakcji kompensacyjnych, głównie na drodze neurohumoralnej. Aktywacja adrenergiczna powoduje przyspieszenie czynności serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, wzrost ciśnienia w prawym przedsionku, zwiększenie oporu obwodowego i powrotu żylnego. Stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron powoduje zmniejszenie diurezy, zahamowanie nerkowego wydalania sodu i potasu. Nie obserwuje się wzrostu stężenia przedsionkowych peptydów natriuretycznych, ponieważ tamponada uniemożliwia rozciągnięcie ścian przedsionka.

Obraz kliniczny

Tamponada może rozwijać się w sposób ostry, podostry i przewlekły. Największe zagrożenie dla życia stanowi tamponada ostra. Objawia się ona nagłym, gwałtownym pogorszeniem stanu chorego, któremu towarzyszy często ból w klatce piersiowej, duszność, hipotonia i wstrząs. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić tachykardię oraz klasyczną triadę Becka: przepełnienie żył szyjnych, tętno paradoksalne (rozpoznawane, jeśli dojdzie do spadku ciśnienia skurczowego podczas wdechu o co najmniej 10 mm Hg ) i ściszenie tonów serca ³ .

Najważniejszym badaniem dodatkowym potwierdzającym rozpoznanie tamponady jest echokardiografia przezklatkowa. Umożliwia ona ocenę objętości płynu, jego rozmieszczenie w worku osierdziowym oraz następstwa hemodynamiczne: obecność rozkurczowego zapadania się ścian prawego serca, nadmierną zmienność oddechową przepływu przez zastawki (zwiększenie o 50% w trakcie wdechu napływu trójdzielnego i zmniejszenie o co najmniej 25% w czasie wdechu napływu mitralnego), poszerzenie żyły głównej dolnej ze zmniejszeniem jej ruchomości oddechowej. Oddechowa zmienność przepływu przez zastawki mitralną, trójdzielną i aortalną jest echokardiograficznym wyrazem tętna paradoksalnego. Badanie to obrazuje ponadto morfologię osierdzia. Może również pomóc w ustaleniu przyczyny (pęknięcie serca, rozwarstwienie aorty), co ma istotne znaczenie dla zaplanowania leczenia ³ . Szczegółowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku ostrej tamponady omawiano na łamach Kardiologii po Dyplomie ⁴ .

Tamponada jatrogenna

Dane z piśmiennictwa sugerują, że obecnie główną przyczyną płynu w osierdziu i tamponady są zabiegi kardiologii inwazyjnej (ablacje, implantacje rozruszników, ICD, CRT, koronarografie, angioplastyki, przez-
skórne walwuloplastyki i wymiany zastawek, zamykanie uszka lewego przedsionka, zamykanie ubytków międzyprzedsionkowych i międzykomorowych, biopsje mięśnia serca), zwłaszcza te prowadzone w obrębie lewego przedsionka i wymagające nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej. Szacuje się, że obecność płynu w worku osierdziowym obserwuje się u 1-6% pacjentów poddawanych tym procedurom ³ .

Nie każda perforacja struktur serca jest przyczyną tamponady. Zidentyfikowano pięć czynników wpływających na przebieg perforacji i rozwój tamponady: rozmiar narzędzia (prowadnika, cewnika, elektrody), które spowodowało perforację, rodzaj uszkodzonej struktury (lewy lub prawy przedsionek, lewa lub prawa komora, naczynie wieńcowe), ciśnienie w perforowanej jamie, właściwości osierdzia (np. u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych ryzyko tamponady jest mniejsze) i zastosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. Perforacje prawej komory są częstsze, niż się wydaje, jednak ze względu na niskie ciśnienie w niej panujące, a także przy zachowanym prawidłowym krzepnięciu, większość z nich nie daje objawów. Ściana lewej komory jest znacznie grubsza i trudniej ją uszkodzić, a jeśli już do tego dojdzie, uszkodzenie łatwo się samoistnie goi. Jednak jeśli ciśnienie jest znacznie podwyższone, jak np. w ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej, to nawet niewielkie uszkodzenie jest miejscem zmniejszonego oporu dla przepływu krwi i wiąże się z dużym ryzykiem tamponady. Uszkodzenie prawego przedsionka, podobnie jak prawej komory, z uwagi na niższe wartości ciśnienia wiąże się z niewielkim ryzykiem. Perforacja lewego przedsionka bywa dużo groźniejsza zarówno z powodu wyższych wartości ciśnienia, jak i konieczności stosowania antykoagulacji przy zabiegach w tej okolicy ³ .

Do tamponady serca może doprowadzić także stan zapalny osierdzia związany z zabiegiem. Może się pojawić już w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu i zwykle jest konsekwencją perforacji, którą nie zawsze udaje się uwidocznić. U niektórych pacjentów 5-56 dni po zabiegu przezżylnej implantacji układu stymulującego może wystąpić tzw. zespół pourazowy (post-cardiac injury syndrome, PCIS). Na jego obraz składa się obecność płynu w jamach opłucnej i w jamie osierdzia, w niektórych przypadkach manifestująca się klinicznym obrazem tamponady serca. U podłoża tego powikłania leżą prawdopodobnie powstałe w trakcie zabiegu mikrourazy prowadzące do reakcji zapalnej o podłożu immunologicznym. Odróżnienie PCIS od opóźnionych objawów perforacji nie jest proste. Gorączka i podwyższone stężenie wskaźników stanu zapalnego nasuwają podejrzenie PCIS. Jałowy posiew krwi i dobra odpowiedź na steroidoterapię również przemawiają za tłem autoimmunologicznym ⁵ .

Rozpoznanie jatrogennej tamponady

Pierwsze objawy tamponady mogą wystąpić już w trakcie zabiegu lub dopiero po kilku lub kilkunastu godzinach. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów to ból w klatce piersiowej promieniujący do szyi, żuchwy, bóle ramion, brzucha, nudności. Czasami gwałtowne rozciąganie osierdzia może wyzwolić reakcję wazowagalną objawiającą się nagłą bradykardią i hipotonią. Mimo że typowym objawem tamponady jest hipotonia, wskutek aktywacji adrenergicznej początkowo przejściowo może wystąpić wzrost ciśnienia z towarzyszącym przyspieszeniem czynności serca. W trakcie zabiegu istotnych informacji dostarcza monitorowanie ciśnienia w aorcie i prawym przedsionku. Obserwuje się stopniowe obniżanie ciśnienia skurczowego, a także zmniejszenie ciśnienia tętna w aorcie oraz zmiany ciśnienia zależne od oddychania (tętno paradoksalne), czemu towarzyszy wzrost ciśnienia w prawym przedsionku. Wyrównanie i brak ruchomości lewego brzegu serca widoczne we fluoroskopii może być dodatkowym objawem tamponady obserwowanym w pracowni hemodynamicznej. Inny radiologiczny objaw, powiększenie sylwetki serca, może być trudny do zaobserwowania u pacjenta leżącego, a ponadto występuje, gdy w osierdziu zgromadzi się co najmniej 200 ml płynu. Tamponadzie po implantacji elektrod towarzyszą często zaburzenia stymulacji lub nietypowy obraz w EKG, np. obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Jeśli u pacjenta poddawanego inwazyjnemu zabiegowi kardiologicznemu wystąpią objawy sugerujące tamponadę, należy niezwłocznie wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne w celu weryfikacji diagnozy, nawet jeśli jeszcze nie występują zaburzenia hemodynamiczne. Jeśli badanie wykonuje się wcześnie, ilość płynu w osierdziu może być niewielka. Istotne znacznie ma wtedy stwierdzenie innych echokardiograficznych cech tamponady, takich jak przesunięcie przegrody międzykomorowej czy istotna zmienność oddechowa napływu mitralnego ³ . W rzadkich przypadkach powikłanie to może wystąpić kilka, a nawet kilkanaście dni po zabiegu. Zwykle wiąże się to z mniejszym uszkodzeniem serca, wolniejszym narastaniem płynu i objawów. Takie opóźnione pojawienie się płynu w jamie osierdziowej częściej obserwuje się u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe. Często płyn pojawia się już po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Niesie to ze sobą większe ryzyko przeoczenia tego powikłania we wczesnym stadium, a jeśli proces będzie postępował, może doprowadzić do tamponady serca. Natomiast niewielkie samoograniczające się subkliniczne przypadki opóźnionego pojawienia się płynu w jamie osierdzia mogą być niewykrywane ⁶ .

Leczenie

Jeśli rozpoznanie jatrogennej tamponady zostało potwierdzone, zabieg należy przerwać, odstawić leki przeciwkrzepliwe i odwrócić ich działanie. Jeśli uszkodzenie struktur serca jest niewielkie i zaburzenia hemodynamiczne nie są zbyt nasilone, takie postępowanie może wystarczyć. W przypadku pogarszania się stanu pacjenta należy niezwłocznie wykonać nakłucie osierdzia w celu odbarczenia tamponady. Kontrola echokardiograficzna zwiększa bezpieczeństwo tej procedury, ale czekanie na dostęp do aparatu nie powinno jej opóźniać ³ . Jeśli przyczyną tamponady jest uszkodzenie tętnicy wieńcowej w trakcie angioplastyki, po odbarczeniu tamponady konieczna może być implantacja stentgraftu wieńcowego, a w przypadku drobnych naczyń przedłużona inflacja cewnika balonowego lub embolizacja. Konsekwencją i niedogodnością takiego postępowania jest całkowite zamknięcie naczynia za miejscem perforacji i jatrogenny zawał mięśnia sercowego. Jeśli nie ma możliwości natychmiastowego zahamowania wynaczyniania krwi lub zastosowane techniki zawiodły, konieczna jest interwencja chirurgiczna (w 2,9-5,2% przypadków jatrogennych perforacji naczyń wieńcowych). Zawsze w przypadku wystąpienia perforacji naczynia wieńcowego, nawet jeśli początkowo nie obserwuje się wypływu krwi do osierdzia, konieczna jest 24-godzinna obserwacja pod kątem pojawienia się objawów tamponady serca. Nie ma jednak konieczności zaprzestania leczenia przeciwpłytkowego (w tym leczenia inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa) ⁷ .
Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne u pacjentów z tamponadą. Dożylne podawanie płynów może być korzystne w przypadku współistniejącej hipowolemii. U pacjentów z prawidłową wolemią takie postępowanie nasila zaburzenia hemodynamiczne i nie powinno być wdrażane. Leki o działaniu inotropowododatnim wykazują zwykle niewielką skuteczność, co wynika z maksymalnej stymulacji endogennej. W miarę możliwości należy unikać intubacji i wentylacji dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym ^{3, 4} .

Nietypowe przyczyny jatrogennej tamponady

Akupunktura uważana jest za stosunkowo bezpieczny zabieg, choć wykazano, że rzadko może powodować istotne uszkodzenie narządów. Opisano 26 przypadków tamponady po zastosowaniu akupunktury, 14 z opisanych pacjentów zmarło. Najczęstszą przyczyną było zbyt głębokie wbijanie igieł przez niedoświadczone osoby. Wśród innych można wymienić nieprawidłowości anatomiczne, jak otwór w mostku czy powiększenie serca. Opisywano również tamponadę powstałą w wyniku przemieszczania się odłamanej końcówki igły (powikłanie to wystąpiło kilka lat po zabiegu akupunktury) ⁸ . Francuscy badacze opisali tamponadę jako powikłanie po stymulacji owulacji. U ok. 5% kobiet poddawanych stymulacji owulacji występuje zespół hiperstymulacji jajników charakteryzujący się nadmierną sekrecją estradiolu i wynikającymi z tego przesunięciami płynów wewnątrzustrojowych. Może to powodować wystąpienie wodobrzusza lub pojawienie się płynu w opłucnej i osierdziu. Dotychczas opisano jeden taki przypadek ⁹ .

Tamponada w przebiegu chorób układu krążenia

Zawał mięśnia sercowego i tętniak rzekomy serca

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory to rzadkie i groźne powikłanie zawału mięśnia sercowego. Jego częstość określa się na ok. 1% u pacjentów leczonych inwazyjnie i ok. 6% u leczonych zachowawczo. Czynnikami ryzyka wystąpienia tego powikłania są: wiek powyżej 65 lat, płeć żeńska, długi czas od początku bólu do wdrożenia leczenia, stosowanie steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, choroba jednonaczyniowa, duży obszar zawału, zawał serca ściany przedniej. Ostre pęknięcie, któremu towarzyszy masywny napływ krwi do worka osierdziowego, powoduje gwałtownie rozwijającą się tamponadę i w krótkim czasie prowadzi do zgonu w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Jeśli uszkodzenie ściany serca jest mniejsze i wypływ krwi jest wolniejszy (pęknięcie podostre), obserwuje się typowe objawy tamponady (ból w klatce piersiowej, hipotonia, wstrząs). Podstawowym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest echokardiografia przezklatkowa. Jeśli stwierdza się cechy tamponady, konieczne jest wykonanie nakłucia osierdzia. Obecność krwi stanowi dodatkowe potwierdzenie rozpoznania. Leczenie obejmuje wyrównanie stanu hemodynamicznego przez podaż płynów, stosowanie amin presyjnych, a w uzasadnionych przypadkach konieczne może być założenie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. W dalszym etapie niezbędne jest leczenie operacyjne. Pęknięcie serca istotnie pogarsza rokowanie. Śmiertelność pacjentów leczonych zachowawczo wynosi 100%, chirurgicznie – ok. 60%. W rzadkich przypadkach zorganizowany skrzep lub krwiak ogranicza napływ krwi do osierdzia. W późniejszym okresie dochodzi do oklejenia uszkodzonego fragmentu osierdziem i powstaje tzw. tętniak rzekomy serca. Jest to miejsce zmniejszonego oporu w obrębie serca, a jego pęknięcie grozi wystąpieniem tamponady. Ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętniaki rzekome lewej komory powinny być leczone chirurgicznie.

Ostre rozwarstwienie aorty

Jedną z potencjalnych konsekwencji ostrego rozwarstwienia obejmującego aortę wstępującą jest tamponada serca (17-33% pacjentów). Szybkie postawienie właściwego rozpoznania nie jest łatwe – szacuje się, że aż 40% przypadków nie jest diagnozowanych lub jest diagnozowanych z istotnym opóźnieniem. Nie jest to zaskoczeniem, jeśli wziąć pod uwagę, że nawet najbardziej typowy objaw rozwarstwienia aorty – bardzo silny ból – nie występuje u 15-20% chorych. Objawy i wyniki dodatkowych badań często sugerują ostry zespół wieńcowy (ból, podwyższone stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego, zmiany w EKG typowe dla OZW u 26% pacjentów). Błędne rozpoznanie prowadzi do niewłaściwego leczenia, które dodatkowo opóźnia interwencję chirurgiczną. Wydaje się, że podwyższone stężenie d-dimerów jest najbardziej użytecznym badaniem biochemicznym pomocnym w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty, ale wymaga z kolei różnicowania z zatorowością płucną. Właściwe rozpoznanie umożliwiają dopiero badania obrazowe – echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Rozwinięcie się tamponady serca przed interwencją chirurgiczną pogarsza rokowanie ¹⁰ . Część pacjentów z rozwarstwieniem aorty umiera wkrótce po wystąpieniu tamponady w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Najprawdopodobniej dochodzi u nich do powstania pełnej komunikacji między fałszywym światłem aorty i jamą osierdzia, co prowadzi do gwałtownego uciśnięcia jam serca i rozkojarzenia elektromechanicznego. W tych przypadkach perikardiocenteza byłaby nieskuteczna, ponieważ na miejsce zdrenowanej krwi napływałaby ciągle nowa. Istnieje grupa pacjentów, u których początkowy wzrost ciśnienia osierdziowego zamyka dalszy napływa krwi i rozwija się swoista równowaga – zmniejszenie rzutu serca i hipotonia wywołane tamponadą zapobiegają jej dalszemu narastaniu. Stan ten jest niezwykle chwiejny i tacy pacjenci powinni być jak najszybciej kierowani do leczenia operacyjnego. Perikardiocenteza w ich przypadku może zachwiać tą równowagą i spowodować dalsze krwawienie do osierdzia, postępowanie rozwarstwienia i śmierć ¹¹ . Jeśli jednak objawy tamponady serca i niestabilności hemodynamicznej pojawiają się w ośrodku bez szybkiego dostępu do zaplecza kardiochirurgicznego, decyzja o perikardiocentezie w celu tymczasowej stabilizacji stanu chorego bywa konieczna, ale jej skuteczność i celowość nadal jest przedmiotem debaty ^{10, 11} . Niektórzy autorzy sugerują, że w tych przypadkach, zwłaszcza jeśli ciśnienie tętnicze jest tak niskie, że dochodzi do istotnego upośledzenia perfuzji narządowej i mózgowej, można rozważyć ostrożne nakłucie osierdzia i odciągnięcie niewielkiej ilości krwi tak, by tylko nieznacznie podwyższyć ciśnienie tętnicze, bez prowokowania dalszego krwawienia do osierdzia ¹¹ . Niemniej, należy podkreślić, że najskuteczniejszą metodą leczenia tamponady w przebiegu rozwarstwienia aorty jest jak najszybsza interwencja chirurgiczna, a perikardiocentezy należy unikać.

Pęknięcie rzadko występującego wrodzonego lub nabytego tętniaka zatoki aorty (Valsalvy) prowadzi do istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Tętniaki te zwykle pękają do prawego przedsionka lub prawej komory, powodując powstanie mniej lub bardziej istotnego przecieku. Opisywano przypadki pęknięcia tętniaka zatoki aorty do światła worka osierdziowego i następczą tamponadę serca. Jeśli szybkość narastania objętości płynu nie jest duża, a pojawiają się objawy tamponady, perikardiocenteza może poprawić stan hemodynamiczny do czasu interwencji kardiochirurgicznej ¹² .

Zapalenie osierdzia

Tamponada bywa powikłaniem wysiękowego zapalenia osierdzia rozwijającego się w przebiegu infekcji wirusowej, bakteryjnej, gruźliczej lub rzadko chorób układowych. Rozpoznanie opiera się na typowych objawach (ból o charakterze osierdziowym, współwystępowanie objawów infekcji) oraz wynikach badań dodatkowych (zmiany w EKG, echokardiografia). W ostrym okresie choroby może dojść do gwałtownie rozwijających się objawów tamponady nawet przy niewielkiej ilości płynu. Konieczne jest wtedy wykonanie perikardiocentezy. Postępowanie zależy od etiologii zapalenia. W farmakoterapii wirusowego zapalenia osierdzia zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), głównie ibuprofenu. Kolchicyna w skojarzeniu z innymi lekami przeciwzapalnymi (kwas acetylosalicylowy, NLPZ, steroidy) jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom. Takie leczenie nie tylko łagodzi objawy, ale również zmniejsza ryzyko nawrotów. Podejrzenie bakteryjnego zapalenia osierdzia zawsze jest wskazaniem do nakłucia osierdzia, nie tylko w celach leczniczych, ale i diagnostycznych (rozmazy, posiewy). Podstawę leczenia stanowi antybiotykoterapia ogólnoustrojowa połączona z doosierdziową. Jeśli gromadząca się w osierdziu ropna treść jest zbyt gęsta, by usunąć ją za pomocą drenażu, wskazane jest płukanie jamy osierdzia roztworem streptokinazy ¹³ . Gruźlica i inne mykobakteriozy stanowią istotny problem medyczny w krajach rozwijających się, ale częstość ich występowania wzrasta w ostatnich latach także w krajach rozwiniętych. Zajęcie osierdzia w przebiegu tych zakażeń i pojawienie się płynu w jamie osierdziowej jest dobrze udokumentowane i w stosunkowo rzadkich przypadkach (7% wszystkich przypadków tamponady serca w krajach rozwiniętych) może doprowadzić do tamponady serca. Bywa, że tamponada serca jest pierwszym objawem zakażenia. W około połowie przypadków nie potwierdza się infekcji płucnej ¹⁴ . Leczenie farmakologiczne gruźlicy i innych mykobakterioz jest długie – efekty obserwuje się po 2-3 miesiącach leczenia. Perikardiocenteza przy podejrzeniu gruźliczej etiologii tamponady nie tylko poprawia parametry hemodynamiczne, ale także dostarcza materiał do badań bakteriologicznych. Do czasu pełnego wyleczenia pozostaje jednak ryzyko nawrotów i konieczność ewentualnego powtarzania zabiegu. Alternatywą jest chirurgiczna perikardiektomia. Tamponada serca może być konsekwencją zapalenia osierdzia, ale może być także jego pierwszym objawem. Gruźlicze zapalenie osierdzia często przebiega jako zaciskające zapalenie osierdzia i w takim kontekście leczeniem z wyboru pozostaje perikardiektomia ¹⁴ . Istotne jest właściwe rozpoznanie i jak najszybsze włączenie leczenia przyczynowego. Ze względu na stosunkowo długi czas diagnostyki mykobakterioz należy rozważyć tę potencjalną przyczynę tamponady jeszcze przed potwierdzeniem mikrobiologicznym na podstawie wywiadu obejmującego kontakt chorego z potencjalnym źródłem zakażenia i choroby towarzyszące. Pewne grupy pacjentów są szczególnie narażone na mykobakteryjne zapalenie osierdzia i tamponadę serca. U pacjentów zakażonych HIV jest to najczęstsza przyczyna tamponady serca ¹⁵ .

Tamponada u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek w stadium schyłkowej niewydolności nerek toksyny moczanowe mogą być przyczyną zapalenia osierdzia, czasem prowadzącego do tamponady serca. Zwykle powikłanie to dotyczy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale może także pojawić się w przebiegu ostrej niewydolności nerek. Może pojawić się zarówno u pacjentów dializowanych, jak i takich, u których nie rozpoczęto jeszcze dializoterapii. W przebiegu mocznicy ze względu na ogólnoustrojowe toksyczne działanie produktów przemiany materii objawy typowe dla tamponady serca mogą nie występować. Prawdopodobnie uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego powoduje, że chorzy ci częściej niż pacjenci z tamponadą o innej etiologii mogą nie odczuwać bólu w klatce piersiowej, rzadziej obserwuje się także typową dla tamponady serca tachykardię. Przed erą powszechnej dostępności do dializoterapii tzw. mocznicowe zapalenie osierdzia wiązało się z bardzo dużą śmiertelnością, a do zgonu dochodziło w ciągu kilku tygodni od początku objawów. Często nie dochodziło do tamponady serca tylko dlatego, że zgon z innej przyczyny następował wcześniej. Obecnie powikłanie to jest rzadsze, ale statystycznie częściej doprowadza do tamponady. W stanach niezagrażających bezpośrednio życiu intensywna hemodializa często pozwala opanować objawy. Jeśli takie leczenie nie powoduje stopniowej regresji objętości płynu zalegającego w osierdziu, uzasadnione jest poszukiwanie innej przyczyny lub podejrzenie wtórnego zakażenia wewnątrzosierdziowego płynu (pierwotnie u tych pacjentów zapalenie osierdzia jest jałowe). Utrzymujące się objawy tamponady serca lub brak poprawy po 7-10 dniach leczenia hemodializami usprawiedliwia interwencję inwazyjną. W zależności od doświadczenia danego ośrodka może być to interwencja chirurgiczna lub perikardiocenteza. Ta pierwsza skutecznie zapobiega nawrotom choroby, ale jednocześnie niesie ze sobą większe ryzyko powikłań okołozabiegowych. Jeśli w przebiegu choroby w jamie osierdzia powstały masywne skrzepy lub złogi włóknika, opanowanie ewentualnej niestabilności hemodynamicznej może być możliwe tylko przez interwencję kardiochirurgiczną ¹⁶ .

Tamponada u pacjentów z chorobami nowotworowymi

Grupą pacjentów, u których ryzyko gromadzenia się płynu w jamie osierdziowej jest zwiększone, są pacjenci z chorobami onkologicznymi. W krajach rozwiniętych złośliwy nowotwór jest najczęstszą przyczyną obecności płynu w jamie osierdziowej. Może być on zarówno konsekwencją przerzutów do osierdzia (lub naciekania osierdzia przez toczący się w okolicy proces nowotworowy), jak również procesu zapalnego pośrednio związanego z chorobą nowotworową. Proces zapalny może być skutkiem oportunistycznego zakażenia lub narażenia na promieniowanie jonizujące (radioterapia) lub chemioterapeutyki. Osierdzie może być miejscem przerzutów lub mogą rozwijać się w jego obrębie nowotwory pierwotne. Pierwotne nowotwory osierdzia są 40 razy rzadsze niż nowotwory przerzutowe. Najczęściej przerzuty do osierdzia dają rak płuca (35%), piersi (25%), białaczki i chłoniaki (15%), rzadziej rak przełyku, mięsaki Kaposiego czy czerniaki. U około 20% pacjentów z dużą ilością płynu w jamie osierdzia i objawami tamponady serca, u których w toku rutynowej diagnostyki nie udaje się znaleźć przyczyny, tamponada jest pierwszą manifestacją nierozpoznanego wcześniej złośliwego nowotworu ¹⁷ . Rozpoznanie tamponady serca u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga wzmożonej czujności, ponieważ początkowo dominujące objawy ze strony układu oddechowego, takie jak duszność, bywają błędnie interpretowane jako niewydolność oddechowa w przebiegu postępującego procesu nowotworowego. Leczenie jest objawowe i polega zwykle na przezskórnym drenażu jamy osierdzia. Choć jednorazowa perikardiocenteza bywa zabiegiem ratującym życie, to częstość nawrotów jest bardzo duża i sięga 90% w ciągu 90 dni. Aby zmniejszyć częstość nawrotów, można wykonać sklerotyzację blaszek osierdzia przy użyciu tetracykliny (obecnie niedostępna już w postaci parenteralnej), doksycykliny, bleomycyny lub innych sklerotyzujących substancji podawanych do worka osierdziowego. Alternatywą jest interwencja chirurgiczna, która mimo podobnej skuteczności wiąże się z większym ryzykiem okołozabiegowym ¹⁸ . U pacjentów z nawracającymi objawami obecności płynu w jamie osierdzia zastosowanie znajdują urządzenia typu port-system, umożliwiające ewakuację płynu w warunkach domowych ¹⁹ . Rokowanie u pacjentów z tamponadą serca w przebiegu złośliwego procesu nowotworowego, u których udało się opanować zagrażającą życiu niestabilność hemodynamiczną, zależy przede wszystkim od choroby podstawowej i na ogół jest niekorzystne. Mediana przeżycia nie przekracza kilku miesięcy. Gorzej rokują chorzy z rakiem płuc lub guzem litym, nieco lepiej z rakiem piersi, chłoniakiem lub białaczką. Decydując się na określoną metodę leczenia, należy wziąć pod uwagę rokowanie, przede wszystkim pod kątem celowości stosowania bardziej traumatyzujących metod zapobiegającym nawrotom ¹⁷ .

Urazy

Czasem tamponada serca jest skutkiem urazu penetrującego serce, prowadzącego do przerwania ciągłości ściany serca lub wewnątrzosierdziowych odcinków naczyń krwionośnych. Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowego powoduje zapadanie się żył doprowadzających krew do serca i mniejszy powrót żylny. W konsekwencji spada objętość wyrzutowa serca, a wraz z nią ciśnienie tętnicze i obwodowa perfuzja. Taka sekwencja zdarzeń może doprowadzić do szybkiej śmierci – około 80% chorych z penetrującą raną serca umiera, z czego ponad połowa przed dotarciem do szpitala. Spośród różnych rodzajów możliwych obrażeń najgorzej rokują rany postrzałowe. Pojawianie się tamponady nie pogarsza rokowania. Według wielu autorów jest wręcz czynnikiem poprawiającym rokowanie w odróżnieniu od krwotoku poza jamę osierdzia, który dość szybko doprowadza do śmierci w mechanizmie wstrząsu krwotocznego. Podobnie jak w przypadku rozwarstwienia aorty, tamponady spowodowanej urazem serca, nie należy odbarczać. Szybkie rozpoznanie ewentualnej tamponady i właściwe postępowanie jest kluczowe dla przeżycia chorych, z których większość będzie wymagać interwencji chirurgicznej ²⁰ . Także niepenetrujące urazy klatki piersiowej mogą doprowadzić do tamponady serca w nieco odmiennym, niebezpośrednim mechanizmie. Opisywano przypadki rzekomych tętniaków lewej komory serca, powstałych najpewniej na skutek tępego urazu klatki piersiowej. Właściwa diagnoza jest w takich przypadkach trudna, ponieważ bezobjawowy tętniak może być przesłonięty przez inne, towarzyszące, jawne obrażenia ciała, a pęknięcie takiego tętniaka prowadzi do dramatycznie przebiegającej tamponady serca ²¹ .

Podsumowanie

Ostra tamponada serca jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji. Podostra i przewlekła tamponada często powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne, może doprowadzić do nagłego pogorszenia, dając obraz ostrej tamponady, wymaga stałego nadzoru i monitorowania stanu klinicznego. O zaawansowaniu zaburzeń hemodynamicznych decyduje nie tylko ilość płynu w osierdziu, ale przede wszystkim szybkość jego narastania z następowym istotnym wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego, które, jeśli przekroczy ciśnienie w jamach serca prawego, upośledza powrót żylny, zmniejsza napełnianie rozkurczowe oraz objętość wyrzutową i pojemność minutową. Najczęstszymi przyczynami tamponady jatrogennej są przezskórne zabiegi kardiologiczne powodujące perforacje serca lub naczynia wieńcowego – najczęściej ablacje, wszczepienie układu stymulującego, cewnikowanie serca, rzadziej angioplastyka wieńcowa. Chociaż zespół po perikardiotomii występuje u co piątego pacjenta poddawanego operacjom kardiochirurgicznym (najczęściej po CABG, po przeszczepieniu serca i wymianie zastawek), to rzadko jest przyczyną tamponady serca. Spośród innych częstych przyczyn tamponady należy wymienić nowotworowe i infekcyjne zapalenie osierdzia (bakteryjne lub gruźlicze) oraz pęknięcie serca w przebiegu zawału, tętniak rozwarstwiający aorty, uraz serca lub osierdzia.

Obraz kliniczny jest konsekwencją obecnych zaburzeń hemodynamicznych, czyli stopnia upośledzenia rzutu serca spowodowanego wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego i upośledzenia napełniania jam serca. Zależy od ilości i szybkości narastania płynu w worku osierdziowym. Do częstych nieswoistych objawów należy pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego, duszność spoczynkowa i tachykardia, podczas gdy klasyczne objawy tamponady, takie jak hipotonia, przepełnienie żył szyjnych, ciche tony serca i tętno dziwaczne występują tylko u niektórych chorych. Dlatego rozpoznanie tamponady serca wymaga od klinicysty czujności i uwzględniania tego rozpoznania w przypadku wystąpienia hipotonii, zasłabnięcia, istotnego pogorszenia stanu hemodynamicznego, objawów wstrząsu czy nagłego zatrzymania krążenia, zwłaszcza w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Badania elektrokardiograficzne i radiologiczne klatki piersiowej są mało przydatne w rozpoznawaniu tamponady serca. Bardzo ważnym i przydatnym w rozpoznawaniu, w ocenie zaawansowania, a tym samym w ustalaniu wskazania do nakłucia worka osierdziowego jest badanie echokardiograficzne. Pozwala ono ocenić ilość płynu w osierdziu i zobrazować charakterystyczne zaburzenia hemodynamiczne zależne przede wszystkim od szybkości jego narastania. Najbardziej swoistym echokardiograficznym objawem tamponady jest nadmierna zmienność oddechowa napływu rejestrowanego przez zastawkę mitralną. Na podstawie opisanego obrazu klinicznego i badania echokardiograficznego rozpoznajemy tamponadę serca. Rozpoznanie musi być postawione jak najszybciej, zwłaszcza gdy zaburzenia hemodynamiczne gwałtownie narastają, pamiętając, że współistniejące stany chorobowe, a zwłaszcza hipowolemia mogą zmienić obraz kliniczny i objawy echokardiograficzne. Postępowaniem z wyboru i podstawowym zabiegiem ratującym życie w przypadku istotnych zaburzeń hemodynamicznych jest drenaż płynu z worka osierdziowego (I klasa zaleceń wg wytycznych ESC). W przypadku gwałtownie narastających zaburzeń hemodynamicznych usunięcie nawet niewielkiej ilości płynu z worka osierdziowego pozwala na uzyskanie dużego spadku ciśnienia wewnątrzosierdziowego i doprowadza do spektakularnej poprawy stanu klinicznego. Perkardiocenteza powinna być wykonana pod kontrolą echokardiografii. Uzyskany płyn z osierdzia jest także ważnym materiałem diagnostycznym pozwalającym często postawić rozpoznanie. Niestety w 30% przypadków mimo wykonania całego panelu badań nie udaje się ustalić przyczyny obecności płynu w osierdziu. Drenaż worka osierdziowego utrzymuje się zazwyczaj do czasu, gdy objętość płynu zmniejszy się poniżej 25 ml/dobę. Istnieją trzy sytuacje kliniczne, w których drenaż worka osierdziowego nie jest zalecany, a czasem nawet przeciwwskazany z uwagi na możliwość pogłębienia zaburzeń hemodynamicznych: tamponada serca spowodowana tętniakiem rozwarstwiającym aorty, pęknięcie tętniaka rzekomego lewej komory serca oraz rana penetrująca jamę serca. W tych sytuacjach chory wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej, chociaż w przypadku głębokiej hipotonii czy wstrząsu można podjąć decyzję o drenażu niewielkiej ilości płynu z worka osierdziowego w celu uzyskania stabilizacji hemodynamicznej w oczekiwaniu na interwencję kardiochirurgiczną. Farmakoterapia w leczeniu zaburzeń hemodynamicznych w przebiegu ostrej tamponady ma niewielkie znaczenie. Podaż płynów jest uzasadniona tylko w przypadku hipowolemii, ponieważ przy normowolemii i hiperwolemii może pogłębić zaburzenia hemodynamiczne.