Zakażenie Clostridium difficile – krytyczny przegląd

doszło do tak licznych zakażeń, wśród których wiele zakończyło się zgonem. W niniejszej pracy omawiamy zakażenie C. difficile, opisując obraz kliniczny, rozpoznanie, postępowanie i zapobieganie.

Wprowadzenie

W 1893 r. Finney jako pierwszy opisał rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy u pacjenta z ciężką biegunką, który zmarł po operacji żołądka. W 1935 r. po raz pierwszy opisano Gram-dodatnią, tworzącą przetrwalniki i produkującą toksyny bakterię beztlenową Clostridium difficile, jako element prawidłowej flory jelitowej u noworodków. ¹ W latach 50. XX w. uważano, że za rzekomobłoniaste zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy odpowiadają drożdże z gatunku Candida albicans lub bakteria Staphylococcus aureus. ² W 1977 r. wykazano, że indukowane klindamycyną rzekomobłoniaste zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy u chomików wywołuje toksyna wytwarzana przez Clostridium sp. ³ W 1978 r. zidentyfikowano C. difficile jako czynnik wywołujący rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy u ludzi. ⁴

Od czasu tego odkrycia, a szczególnie w ciągu ostatnich 10 lat, liczba zakażeń C. difficile znamiennie wzrosła. Choroby przewodu pokarmowego spowodowane zakażeniem tą bakterią stały się problemem ogólnoświatowym. W ostatnich latach obserwowano epizody tej choroby, podczas których zachorowalność wynosiła nawet 22,5 przypadków na 100 przyjęć. ⁵ Zakażenia Clostridium difficile mogą przebiegać pod różną postacią, począwszy od samoograniczającej się biegunki, która zanika po zaprzestaniu podawania wywołujących ją leków przeciwbakteryjnych, po postać ciężką, zagrażającą życiu, z odwodnieniem, perforacją jelita, sepsą i zgonem. Wbrew częstym opiniom, do najczęstszych objawów towarzyszących ciężkim postaciom zakażenia Clostridium difficile nie należy biegunka, lecz niedrożność jelita lub toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacdon toxicum). ²

Czynniki ryzyka wystąpienia objawowego zakażenia Clostridium difficile są liczne i złożone: zmiany flory jelitowej wywołane stosowaniem leków przeciwbakteryjnych, ^{2, 6, 7} stosowanie inhibitorów pompy protonowej, ^{8, 9, 10, 11} niskie stężenia immunoglobulin (Ig) (śluzówkowej IgA, surowiczej IgG), ^{12, 13} podeszły wiek, ¹⁴ choroby współistniejące ¹⁵ oraz ekspozycja na produkujące toksyny szczepy C. difficile. ¹⁵ Do zakażenia dochodzi często przez kontakt z kałem, a grupą szczególnie narażoną są pacjenci żywieni przez zgłębnik. ^{15, 16} O tym, czy dany lek przeciwbakteryjny przyczyni się do wystąpienia zakażenia Clostridium difficile, decyduje m.in. jego aktywność in vitro względem tego szczepu. Inne ważne czynniki to skumulowana ekspozycja na leki przeciwbakteryjne oraz czas trwania tej ekspozycji. ^{2, 5, 17, 18} Opisana m.in. przez Gerdinga sekwencja zdarzeń prowadzących do zakażenia wskazuje na konieczność zajścia trzech zdarzeń. ^{2, 15, 19} W wyniku przyjmowania leków przeciwbakteryjnych, ze względu na wpływ tych leków na florę bakteryjną jelit, pacjenci stają się podatni na zakażenie (pierwsze zdarzenie). ¹ Jeśli nastąpił kontakt z wytwarzającymi toksyny szczepami C. difficile (drugie zdarzenie) może lub nie może dojść do rozwoju choroby, ² w zależności od obecności lub braku innych czynników (trzecie zdarzenie), ³ z których najważniejsze wiążą się z odpornością gospodarza (wiek, zdolność do kumulacji odpowiedniego stężenia immunoglobulin jelitowych IgA lub surowiczych IgG skierowanych przeciwko toksynom). ^{2, 15}

W 2000 r. w Pittsburgu wystąpiły epizody wyjątkowo ciężkich przypadków zakażenia Clostridium difficile, prowadzące do podwojenia odsetka choroby, zwiększenia liczby kolektomii oraz liczby zgonów. ^{14, 20, 21} W 2005 r., w Quebeku odnotowano 4,4-razy więcej zakażeń Clostridium difficile niż w 1991 r. (156,3/100 000 vs 35,6/100 000) natomiast w 2004 r. liczba zgonów spowodowanych tym zakażeniem była 4,9-razy większa niż w 1991 r. (22% vs 4,5%). ²¹ Podobnie jak w Pittsburgu, przeprowadzono więcej zabiegów kolektomii, a czas pobytu pacjentów w szpitalu wydłużył się.

Po przeprowadzeniu dochodzenia jako przyczynę szeregu geograficznie niezwiązanych ze sobą epizodów choroby zidentyfikowano rzadko występujący w przeszłości szczep C. difficile, będący nosicielem genu kodującego toksyny. ²² W przeciwieństwie do wcześniejszych przypadków zakażeń szczepami C. difficile (np. szczepami typu J lub 001, co określono odpowiednio za pomocą analizy z wykorzystaniem endonukleazy restrykcyjnej [REA – restriction endonuklease analysis] i reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR – polymerase chain reaction]) szczep ten (określony jako BI na podstawie REA i 027 na podstawie PCR) ma szczególne cechy wirulentne, które mogą tłumaczyć jego rozprzestrzenianie się i większą umieralność u zakażonych nim pacjentów. Ze względu na zróżnicowanie szczepu i ograniczenia związane z metodami typowania, do określenia różnych klinicznych izolatów C. difficile wykorzystano szereg innych metod genotypowania (np. elektroforezę pulsacyjną w zmiennym polu elektrycznym oraz analizę pod kątem wytwarzanych toksyn). Współczesny szczep epidemiczny określono za pomocą elektroforezy pulsacyjnej jako NAP1, a na podstawie analizy pod kątem produkowanych toksyn jako toksynotyp III. ²² Od tej chwili będziemy określali ten szczep jako BI/NAP1. W pewien sposób takie przesunięcie w dominujących szczepach przypomina koncepcję zmiany etiologii choroby, odnoszącą się do dwoinki zapalenia płuc. W przypadku dwoinki zapalenia płuc zmiana etiologii zakażenia jest jednak prawdopodobnie wynikiem zastosowania szczepień, podczas gdy w przypadku zakażeń C. difficile przyczyna nie jest do końca jasna.

Głównymi czynnikami wirulentnymi produkujących toksyny szczepów C. difficile są same toksyny (tzn. toksyna A i toksyna B). ²² Toksyna A jest enterotoksyną, a toksyna B jest cytotoksyną. ² Działają synergistycznie, prowadząc do zaburzenia cytoszkieletu komórek nabłonka jelitowego; toksyna A rozluźnia ścisłe połączenia międzykomórkowe, pozwalając toksynie B – 1000 razy bardziej cytotoksycznej od toksyny A – na wniknięcie do komórek nabłonka. ¹¹ Większość szczepów chorobotwórczych C. difficile wytwarza obie toksyny, jednak niektóre rzadko spotykane szczepy produkują tylko toksynę B. Stwarza to problem w przypadku klinicznych strategii opartych jedynie na wykonaniu testów w kierunku toksyny A. ^{2, 23} Obie toksyny należą do największych wytwarzanych przez bakterie (270-308 kDa) i są kodowane w chromosomalnym regionie określanym mianem locus patogenności (PaLoc – pathogenicity locus). ²⁴ U wszystkich szczepów BI/NAP1 wykryto delecję obejmującą 18 par zasad lub delecję jednej pary zasad, prowadzące do przesunięcia ramki odczytu w genie negatywnej regulacji toksyny tcdC (odpowiedzialnym za modulację produkcji toksyny); wynikiem tych zmian jest zwiększenie produkcji toksyn. ²² W rezultacie bakterie te mogą wytwarzać in vitro 16-krotnie więcej toksyny A i 23-krotnie więcej toksyny B niż tradycyjne szczepy C. difficile. ²⁵ Oprócz zazwyczaj produkowanych przez C. difficile toksyn szczep BI/NAP1 może produkować tzw. toksynę binarną. Szczepy C. difficile mające gen kodujący tę toksynę stanowią około 6% szczepów w bibliotece szczepów wyizolowanych na przestrzeni wielu lat. ²² Struktura i funkcja tej toksyny są zbliżone do struktury i funkcji innych binarnych toksyn (np. toksyny iota wytwarzanej przez Clostridium perfringens). Rola tej dodatkowej toksyny pozostaje nieznana.

C. difficile, podobnie jak Bacillus anthracis, dysponuje rzadkim czynnikiem wirulentnym, umożliwiającym wytwarzanie przetrwalników w nieprzyjaznym i pozbawionym substancji odżywczych środowisku. Dzięki nim organizm ten może przetrwać dłuższy czas w zakażonych obiektach (pościeli, kale) czy w uchyłkach przewodu pokarmowego. Zdolność do sporulacji jest unikalną cechą wirulentną, która przyczynia się do zwiększonej dynamiki przenoszenia organizmu i pozwala na większą mobilność w wywoływaniu zakażeń i większą odporność na intensywne działania dezynfekcyjne. W przeciwieństwie do szczepów, które nie prowadzą do epizodów choroby, niektóre różne genetycznie szczepy C. difficile, w tym szczepy BI/NAP1, wykazały zdolność do hipersporulacji. ^{26, 27} Aby lepiej poznać rolę sporulacji w przenoszeniu i patogenezie choroby, konieczne są dalsze badania dotyczące jej przebiegu i mechanizmów ją inicjujących.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

W przebiegu zakażenia C. difficile najczęściej pojawia się wodnista biegunka (bez krwi czy śluzu), której towarzyszą gorączka, złe samopoczucie, jadłowstręt, ból brzucha, kurcze i leukocytoza. ² Krwawe stolce mogą występować w ciężkich przypadkach, jednak biegunka z dużą utratą krwi wskazuje na inną etiologię, taką jak enterokrwotoczne szczepy Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella oxytoca oraz choroby zapalne jelit. Szczególnie ciężkim przypadkom zakażenia C. difficile może towarzyszyć niedrożność jelit lub toksyczne rozdęcie okrężnicy; w takich przypadkach biegunka może nie występować. Warunkiem sine qua non zakażenia C. difficile jest wówczas odczyn białaczkowy, dlatego ustalając rozpoznanie u pacjentów z niewyjasnioną ciężką leukocytozą, należy w pierwszej kolejności brać pod uwagę zakażenie C. difficile. ²¹

Badania obrazowe mogą być użyteczne, jeśli nie kluczowe, w rozpoznaniu ciężkich przypadków choroby i posłużyć do określenia, czy konieczna jest interwencja chirurgiczna. W ciężkich przypadkach badania radiologiczne jamy brzusznej i miednicy mogą wykazać pogrubienie ścian jelita, wodobrzusze lub rozszerzenie jelita, co zwykle wskazuje na okrężnicę olbrzymią. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy może ujawnić dodatkowe cechy, np. charakterystyczne pasma wokół okrężnicy, zapalenie, poszerzenie jelita i inne komplikacje, w tym perforacje jelita. Kolonoskopia może być przeciwwskazana w ciężkich przypadkach z powodu podatności powłok ściany jelit na uszkodzenie. Może być natomiast skutecznym narzędziem diagnostycznym w sytuacji, gdy rozpoznanie pozostaje nieokreślone, a u pacjenta nie występuje ryzyko perforacji. Klasyczny obraz zakażenia C. difficile obejmuje zapalenie nabłonka jelitowego. Mogą wystąpić charakterystyczne, żółtawe, zlewające się płytki lub pseudobłony, zmiany te często są jednak nieobecne. Kolonoskopia może też posłużyć do pozyskania próbek do oceny histopatologicznej. Klasyczny obraz w bioptatach obejmuje ostre, nieswoiste zmiany zapalne, z ropniami krypt jelitowych lub bez nich i zmianami o wyglądzie kraterów wulkanicznych w trakcie erupcji. ^{2, 28}

W najbliższym czasie opublikowane zostaną zalecenia dotyczące rozpoznawania zakażenia C. difficile, opracowane przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Society for Hospital Epidemiology of America (SHEA). Rozpoznanie oparte ma być na stwierdzeniu obecności toksyny A lub B w kale, w sytuacji podejrzenia występowania zakażenia. W przypadku, gdy nie zakłada się możliwości zakażenia C. difficile, analiza próbek kału pod kątem obecności toksyn C. difficile nie jest zalecana, ponieważ obecność toksyn bez innych objawów klinicznych świadczyć może jedynie o kolonizacji produkującym toksyny szczepem C. difficile. W Stanach Zjednoczonych najczęściej stosowanym laboratoryjnym testem diagnostycznym w zakażeniach C. difficile jest analiza immunologiczna enzymu swoistego względem toksyn (EIA – enzyme immunoassay), pod kątem toksyn A i B. ²⁹ Ten dostępny w sprzedaży test charakteryzuje się czułością równą 63-99% i swoistością równą 93-100%, i umożliwia szybkie uzyskanie wyników. ³⁰ Według naszych wewnętrznych zaleceń służących poprawie czułości należy wykonać jeden test dziennie przez trzy kolejne dni (lub mniej, jeśli toksyna zostanie wykryta). Wykazaliśmy, że na podstawie analizy pierwszych trzech próbek kału pochodzących z odrębnych dni diagnozuje się ponad 95% pacjentów z zakażeniem C. difficile. Po wykryciu toksyn w kale pacjenta nie ma potrzeby przeprowadzania badania potwierdzającego wyleczenie, ponieważ wynik analizy immunologicznej enzymu swoistego względem toksyn pozostaje pozytywny przez kilka miesięcy po wyleczeniu. ⁶

Wytyczne IDSA/SHEA dla zakażenia C. difficile zalecają wykorzystanie testu antygenowego w celu poprawy diagnostyki laboratoryjnej zakażenia. Negatywny wynik testu wyklucza zakażenie C. difficile; wynik pozytywny wymaga analizy próbki za pomocą EIA pod kątem obecności toksyn A i B. Za złoty standard w wykrywaniu toksyn C. difficile uznaje się inny test, polegający na potwierdzeniu obecności toksyny w hodowli komórkowej. Charakteryzuje się on znacznie wyższą czułością niż EIA, ³¹ jednak wymaga większego doświadczenia, jest droższy i bardziej czasochłonny, oczekiwanie na wyniki trwa 2-3 dni. ¹ Beztlenowa hodowla C. difficile z pobranego materiału nie jest zalecana dla celów diagnostycznych, ponieważ w pożywce będą też rosły często spotykane szczepy tej bakterii, które nie są odpowiedzialne za rozwój choroby i nie produkują toksyn. Tradycyjna strategia diagnostyczna obejmuje zatem testy pod kątem obecności wytwarzających toksyny szczepów C. difficile, polegające na detekcji samych toksyn. Niedawne przypadki epizodów choroby na świecie spowodowały jednak, że ponownie zainteresowano się hodowlą C. difficile, jako przydatnym narzędziem służącym pogłębianiu wiedzy na temat szczepów C. difficile i ich wrażliwości na antybiotyki. ³² Dr Dale Gerding z Hines Veterans Administration Medical Center otrzymał grant, który umożliwi nieodpłatne testowanie klinicznych izolatów C. difficile, co pomoże w określeniu, czy w danym szpitalu występuje szczep BI/NAP1 C. difficile.

Postępowanie

Kontrola zakażeń i środki zapobiegawcze

Przy podejrzeniu zakażenia C. difficile pierwszym krokiem w postępowaniu z chorym jest przerwanie stosowania leku przeciwbakteryjnego (jeśli to możliwe) i wdrożenie właściwych środków zapobiegawczych. Pacjentów zakażonych C. difficile powinno się umieścić w izolatkach; jeśli nie jest to możliwe, konieczne może być grupowanie zakażonych pacjentów. Personel medyczny i pomocniczy powinien używać do mycia rąk mydła i bieżącej wody. Jest to skuteczniejsza metoda usuwania przetrwalników z rąk niż alkohol, który nie zabija przetrwalników C. difficile; co więcej, w badaniach nad tym organizmem alkohol jest stosowany do zwiększenia odzysku C. difficile z próbek kału. ³³

W przypadku potwierdzonego zakażenia lub dobrze udokumentowanego podejrzenia zakażenia należy zachowywać środki ostrożności podczas kontaktu z pacjentem; niezbędne jest zakładanie rękawiczek przed wejściem do pomieszczenia, w którym przebywa pacjent. Przetrwalniki mogą długo pozostawać na różnych powierzchniach, zatem należy wdrożyć techniki zapobiegające przenoszeniu ich na ubranie i podręczny sprzęt medyczny (np. stetoskopy stosowane tylko w badaniu zakażonego pacjenta). Gdy czynniki epidemiologiczne i obserwacje klinicznie wyraźnie wskazują na występowanie zakażenia C. difficile (szczególnie u pacjentów ciężko chorych) leczenie empiryczne należy wdrożyć, nie czekając na wyniki badań pod kątem obecności toksyn. ³⁴ W 2002 r. wykazano, że 69% izolatów klinicznych zidentyfikowano jako BI/NAP1, co dodatkowo podkreśla wagę wcześniejszego podjęcia leczenia pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem choroby. ²²

Przetrwalniki C. difficile mogą przeżyć przez dłuższy czas na zanieczyszczonych obiektach, dlatego trzeba zwrócić szczególną uwagę na właściwe sprzątanie pomieszczeń służących osobom zakażonym. ¹ Przetrwalniki C. difficile są stabilne w temperaturach w zakresie od −20°C do 90°C; ³⁵ są odporne na wysuszenie ¹¹ i ulegają zniszczeniu tylko w wysokich temperaturach lub w zasadowym pH. ³⁶ Wiele środków czystości skutecznie zabija wegetatywne postaci C. difficile, ale tylko środki dezynfekujące oparte na chlorze oraz wysokie stężenia gazowego nadtlenku wodoru niszczą przetrwalniki. ³⁷ W 2000 r. Mayfield i wsp. ³⁸ wykazali, że przygotowywany codziennie 10% roztwór podchlorynu sodu (wybielacza) jest skuteczniejszy w sprzątaniu pomieszczeń zajmowanych przez chorych z pozytywnymi wynikami testów w kierunku toksyn C. difficile niż roztwór czwartorzędowego związku amonu. Dostępnych jest wiele drogich i być może wygodniejszych w zastosowaniu produktów łączących wybielacz i substancje czyszczące zawierające surfaktanty, opublikowane dane w wystarczającym stopniu dokumentujące ich skuteczność są jednak nieliczne. W ważnym badaniu Freeman i Wilcox ³⁵ wykorzystali model zanieczyszczenia kałem w celu wykazania w warunkach rozpadu środka czyszczącego (po zakończeniu procesu czyszczenia). Środki łączące wybielacz i surfaktanty prowokują sporulację C. difficile, którego nieznaczne ilości pozostają w środowisku, w przeciwieństwie do samego wybielacza, który sporulacji nie wywołuje. Sam wybielacz (lub z dodatkiem substancji stabilizujących, co pozwala na uniknięcie konieczności codziennego przygotowywania nowej mieszaniny) jest środkiem bakteriobójczym z wyboru przy czyszczeniu powierzchni mających kontakt z C. difficile.

W szpitalach zaleca się nie tylko stosowanie skutecznych środków czyszczących, które niszczą przetrwalniki, ale także systematyczne kontrolowanie procesu sprzątania pomieszczeń. Powierzchnie horyzontalne (często dotykane) oraz obiekty, które mogą być siedliskiem przetrwalników C. difficile (np. poręcze łóżek, telefony, przyciski) powinny być starannie czyszczone i odkażane. W przeprowadzonym niedawno badaniu, w większości z 23 ocenianych szpitali niewystarczająco skutecznie sprzątano pomieszczenia szpitalne, czego dowodem były pozytywne wyniki badań pod kątem obecności powierzchniowych organizmów markerowych, w tym opornego na metycylinę S. aureus i C. difficile. ³⁹ Powszechnym obecnie problemem w szpitalach jest niewystarczająca liczba i częsta wymiana personelu sprzątającego. Z tego względu jednostki zajmujące się zapobieganiem zakażeniom oraz jednostki pełniące funkcje administracyjne powinny ściśle współpracować w celu wdrożenia najnowszych procedur zachowania czystości i kontroli ich przestrzegania. Zagadnienie to bywa bagatelizowane, ma ono jednak kluczowe znaczenie w ograniczeniu wpływu środowiska na przenoszenie C. difficile i innych opornych na leki wirulentnych patogenów. Jest to istotne zwłaszcza w świetle nowych przepisów, które mają być wprowadzone w tym roku w Stanach Zjednoczonych, znoszących opłaty za leczenie niektórych związanych z opieką medyczną zakażeń. Edukacja personelu medycznego i pomocniczego, procedury dotyczące mycia rąk i sprzątania oraz weryfikacja przestrzegania tych zaleceń stanowią podstawę kontroli rozprzestrzeniania się tej choroby. Wymaga to współpracy zespołów ds. zapobiegania zakażeniom z personelem sprzątającym oraz wdrożenia programów zapobiegających zakażeniom mikroorganizmami. ^{2, 7, 19, 40, 41}

Schematy leczenia

W tabeli 1 wymieniono opcje terapeutyczne w sytuacji wystąpienia zakażenia C. difficile, ich mechanizmy działania i obecny stopień zaawansowania prac nad ich rozwojem.

Tabela 1. Opracowywane obecnie opcje terapeutyczne leczenia zakażeń Clostridium difficile

Wankomycyna

Pierwszym lekiem stosowanym powszechnie w leczeniu zakażenia C. difficile jest wankomycyna. Pomimo badań nad skutecznością innych leków wankomycyna pozostaje jedynym zaaprobowanym przez Food and Drug Administration (FDA) lekiem z tego wskazania. ³⁵ W leczeniu zakażenia C. difficile wankomycyna jest skuteczna tylko wtedy, gdy jest stosowana doustnie; podawana dożylnie nie jest wydzielana do światła jelita, co czyni tę metodę nieskuteczną.

Wcześniejsze zalecenia Society for Hospital Epidemiology of America (SHEA), American Society for Health-System Pharmacists i American Gastroenterology Association wymieniają metronidazol jako preferowane leczenie pierwszego rzutu. Większość specjalistów uważa metronidazol za terapeutyczny równoważnik wankomycyny; lek ten jest także znacznie tańszy. Równocześnie częste jest przekonanie, że nadużywanie wankomycyny może prowadzić do wzrostu częstości występowania w przewodzie pokarmowym opornych na wankomycynę enterokoków. ³⁶ Tymczasem stosowanie leków o działaniu skierowanym przeciwko mikroorganizmom beztlenowym, takich jak metronidazol, także może prowadzić do wzrostu opornych na wankomycynę enterokoków w przewodzie pokarmowym człowieka. ^{42, 43}

W oparciu o wyniki dwóch niedawnych badań oraz opinie ekspertów wankomycyna uznawana jest za lek z wyboru w ciężkich przypadkach choroby i jest zawsze lekiem preferowanym w przypadkach choroby nawracającej (więcej niż dwa epizody w odstępie 6 miesięcy). ³⁴ Zar i wsp. ⁴⁴ opublikowali niedawno wyniki badania, w którym wykazali liczne ograniczenia związane ze stosowaniem wankomycyny, ale udowodnili także, że wankomycyna może być preferowanym lekiem u chorych z cięższymi objawami zakażenia C. difficile. W tym prospektywnym badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby porównano podawane doustnie wankomycynę i metronidazol. W przypadku łagodniejszej postaci choroby skuteczność wankomycyny i metronidazolu była podobna (odpowiednio 98% vs 90%; p=0,36), ale w ciężkiej postaci choroby wankomycyna była skuteczniejsza niż metronidazol (odpowiednio 97% vs 76%; p=0,02). ⁴⁴ Za ciężką postać choroby uważa się jednak zazwyczaj niedrożność jelit, toksyczne rozdęcie okrężnicy, więcej niż 10 epizodów biegunki dziennie lub konieczność wykonania kolektomii. Badanie Zara i wsp. ⁴⁴ nie objęło takich pacjentów, na co wskazuje fakt, że zarówno w grupie ciężkich, jak i łagodnych przypadków pacjenci mieli taką samą liczbę wypróżnień na dobę (5-6 [SD±1]). Zastosowano ponadto niezatwierdzony system punktacji ciężkości choroby. Chorobę uznawano za cieżką, jeśli pacjent uzyskał co najmniej dwa punkty, z czego jeden punkt przyznawano za wiek >60 r.ż., temperaturę >38,3˚C, stężenie albumin <2,5 mg/dl lub liczbę limfocytów obwodowych >15 tys. komórek/mm ³ w ciągu 48 h od włączenia do badania; 2 punkty przyznawano w przypadku potwierdzonego rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy lub leczenia na oddziale intensywnej terapii. Występowanie takiej samej liczby wypróżnień w ciągu doby u wszystkich objętych badaniem osób, niezależnie od stopnia ciężkości ich choroby, stawia pod znakiem zapytania zdolność tego systemu punktacji do odróżnienia pacjentów z łagodną i ciężką postacią choroby. Skuteczność leczenia oceniano na podstawie testu na obecność toksyn w kale, co jak wspomniano wcześniej, nie jest wiarygodnym parametrem oceny końcowej, ponieważ test ten może być dodatni nawet miesiące po wyleczeniu. W 6 dniu dokonywano oceny pod kątem ustąpienia biegunki; u pacjentów leczonych metronidazolem objawy utrzymywały się o 1,5 dnia dłużej niż u leczonych wankomycyną, co także utrudnia ocenę skuteczności. W obu badanych grupach liczba pacjentów z ciężką postacią zakażenia C. difficile była niewielka, w grupie leczonych metronidazolem n=38, w grupie leczonych wankomycyną n=31, dlatego możliwe jest wystąpienie błędu typu II. W drugim etapie badania porównywano wankomycynę i tolewamer. Badanie objęło dwukrotnie więcej pacjentów z ciężką postacią choroby i wykazało, że tolewamer nie jest mniej skuteczny niż wankomycyna. Wynik ten okazał się obciążony błędem typu II, ponieważ badanie fazy III o większej sile wykazało, że gdy badanie obejmuje odpowiednio duże grupy chorych tolewamer jest statystycznie mniej skuteczny niż wankomycyna. Badanie Zara i wsp. ⁴⁴ należy więc uznać za wartościowe, ale wymagające krytycznej oceny, zanim jego wyniki zostaną uznane za złoty standard.

Zalecana doustna dawka wankomycyny wynosi 125 mg/6h; wykazano, że jest ona równoważna dawce 500 mg/6h. ⁴⁵ Po doustnym podaniu wankomycyny światło jelita jest całkowicie wypełnione aktywnym lekiem i podawanie dawki większej niż 125 mg/6h zwiększa tylko koszt leczenia, nie przynosząc dodatkowej korzyści terapeutycznej. Zwiększanie dawki jest uzasadnione tylko w przypadku niedrożności jelit lub toksycznego rozdęcia okrężnicy, kiedy to uzyskanie wysokich stężeń leku w świetle jelita jest utrudnione. Gdy choroba jest oporna na leczenie, a więc gdy w ciagu 4-6 dni od rozpoczęcia leczenia wankomycyną nie następuje kliniczna poprawa lub następuje pogorszenie (przyjęto, że jest to przedział czasu wystarczający do uzyskania klinicznej reakcji na leczenie), należy rozważyć inne opcje terapeutyczne. Jeśli wankomycyna nie jest skuteczna, a nie ma wskazań do kolektomii, w opisanych ciężkich przypadkach skuteczną metodą leczenia (w sytuacji, gdy wykluczono możliwość wystąpienia poważnych interakcji między lekami) było podanie ryfampicyny. ² Nie ma pochodzących z kontrolowanych badań danych, na podstawie których można by zalecić takie postępowanie. Jeśli w dowolnym momencie leczenia pojawią się oznaki ciężkiej choroby, obejmujące brak wypróżnień, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforację jelita lub wzrost stężenia kreatyniny, konieczne jest przeprowadzenie konsultacji dotyczących możliwości całkowitej kolektomii.

Wankomycyna jest także głównym lekiem w nawracającym zakażeniu C. difficile. ^{2, 34} Gdy w ciągu 6 miesięcy u chorego wystąpią ≥3 epizody choroby należy przez 10 dni podawać doustnie wankomycynę, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę leku lub podawać go pulsacyjnie. ^{2, 34} W badaniu obejmującym 163 pacjentów z nawrotową chorobą McFarland i wsp. ⁴⁶ wykazali, że wankomycyna podawana w schemacie pulsacyjnym była najskuteczniejsza. ^{2, 34} Jest to najliczniejsza grupa pacjentów z nawrotowym zakażeniem C. difficile, w której oceniano skuteczność różnych metod leczenia. Schemat pulsacyjny polegał na podawaniu doustnie 125-500 mg wankomycyny w pojedynczej dawce co 3 dni, przez 2 tygodnie do 3 tygodni. ^{2, 34, 46}

Metronidazol

Wkrótce po potwierdzeniu, że wankomycyna skutecznie leczy zakażenie C. difficile, pojawiły się doniesienia o podobnej skuteczności metronidazolu. Co najmniej dwa kontrolowane badania z randomizacją wykazały statystyczną równoważność i wysokie odsetki wyleczeń metronidazolem, którym towarzyszyły niskie odsetki nawrotów. ^{2, 34} U chorych z zachowaną perystaltyką lub z pierwszym zakażeniem C. difficile zaleca się jako leczenie pierwszego rzutu metronidazol w dawce 3 razy 500 mg/24h doustnie przez 10 dni. W przeciwieństwie do wankomycyny, metronidazol podawany dożylnie pozwala na uzyskanie skutecznych stężeń w świetle jelita; jest zatem wskazany u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. ^{2, 34} W badaniu izolatów uzyskanych w Ameryce Północnej nie stwierdzono oporności na metronidazol lub wankomycynę, mimo intensywnego stosowania obu leków od dłuższego czasu. Konieczna jest dalsza obserwacja, w celu monitorowania możliwej oporności jako markera złej odpowiedzi na leczenie w przyszłości. Zaobserwowano z kolei oporność na rifamycyny, co zostanie omówione poniżej.

Nitazoksanid

Nitazoksanid jest nitrotiazolidem zaaprobowanym przez FDA w 2003 r. do leczenia zakażeń pierwotniakami i pasożytami jelitowymi, w tym biegunki wywołanej przez Cryptosporidium spp. i zakażeń Giardia. ^{2, 34} Jego prawdopodobny mechanizm działania polega na zahamowaniu oksydoreduktazy pirogronian-ferrodoksyna, enzymu kluczowego w beztlenowym metabolizmie energetycznym. Wydaje się mieć dobrą aktywność in vitro przeciwko C. difficile. We względnie małym badaniu z randomizacją prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, którym objęto dorosłych z zakażeniem C. difficile okazał się równie skuteczny jak metronidazol w dawce 2 razy 500 mg/24h przez 7-10 dni. ⁴⁷ Co więcej, jest on na ogół dobrze tolerowany; najczęstszymi działaniami niepożądanymi są bóle głowy, nudności i bóle brzucha. Trwają inne badania porównujące skuteczność nitazoksanidu z wankomycyną w leczeniu zakażeń C. difficile. ^{2, 34, 48} Należy zauważyć, że lek ten nie jest obecnie zaaprobowany do leczenia zakażeń C. difficile, choć okazał się równie skuteczny jak metronidazol w badaniach, których celem nie było poszerzenie wskazań do rejestracji.

Ryfaksymina

Ryfaksymina jest nieulegającym absorpcji, półsyntetycznym analogiem ryfampicyny, antybiotykiem z grupy ryfamycyny zaaprobowanym przez FDA do leczenia biegunki podróżnych i użytecznym w postępowaniu w encefalopatii wątrobowej. Dodanie pierścienia benzo-imidazolowego sprawia, że ryfaksymina nie jest wchłaniana w jelicie (biodostępność <0,4%), co czyni ją idealnym lekiem w zakażeniach jelitowych. Jej działanie bakteriobójcze polega na zahamowaniu inicjacji syntezy RNA przez wiązanie podjednostki B polimerazy RNA. ^{2, 34} In vitro ryfaksymina ma wysoką aktywność przeciwko większości szczepów C. difficile, z minimalnymi wartościami stężeń hamujących (MIC – minimum inhibitory concentrations), zbliżonymi do tych dla ryfampicyny; 3% (a prawdopodobnie więcej) szczepów testowanych w jednej serii wykazało jednak wysokiego stopnia oporność (wartości MIC >256 µg/ml) wobec tego leku. ⁴⁹ Ze względu na udokumentowaną oporność i brak danych klinicznych wskazujących na jego skuteczność, lek ten nie powinien być stosowany w leczeniu zakażeń C. difficile, dopóki badania nie potwierdzą jego skuteczności i nie zostanie oceniona kliniczna istotność zjawiska oporności. Nawet jeśli FDA zaaprobuje ryfaksyminę do leczenia zakażeń C. difficile, to biorąc pod uwagę stopień oporności i niemożność oceny wrażliwości w czasie rzeczywistym, mało prawdopodobne, aby lek ten był stosowany w monoterapii. [Opinie polskich ekspertów, w tym także odmienne od zdania autora artykułu, na temat zastosowania ryfaksyminy w różnych wskazaniach zostały przedstawione w wydaniu specjalnym „MpD” z marca 2008 r. („MpD” Supl. 05/08) – przyp. red.]

Tynidazol

Tynidazol, będący pochodną nitroimidazolu i analogiem strukturalnym metronidazolu, jest dostępny w Europie od ponad 20 lat. ^{2, 34} W 2004 r. FDA zaaprobowała stosowanie tego leku w leczeniu rzęsistkowicy, lambliozy i amebiazy. Mechanizm jego działania jest zbliżony do działania metronidazolu: po aktywacji jego toksyczne pochodne wiążą się kowalencyjnie do DNA, prowadząc do utraty struktury helisy, zaburzenia funkcjonowania DNA jako matrycy, pękania nici i ostatecznie śmierci komórki. ^{2, 34} Tynidazol jest aktywny in vitro wobec klinicznych izolatów C. difficile, szczególnie szczepów bardziej opornych. ^{2, 34} Jest na ogół dobrze tolerowany, ale podobnie jak w przypadku metronidazolu, jego stosowaniu często towarzyszą działania niepożądane w postaci zaburzeń smaku, nudności, bólów brzucha i jadłowstrętu. Nie ma badań klinicznych, w których oceniano jego skuteczność w leczeniu zakażeń C. difficile u ludzi, zatem obecnie leku tego nie można zalecać z tego wskazania.

OPT-80/PAR-101

OPT-80/PAR-101 jest 18-członowym antybiotykiem makrocyklicznym, po raz pierwszy izolowanym z pożywki fermentacyjnej Dactylosporangium aurantiacum, podgatunku hamdenensis. Badania in vitro wykazały, że związek ten ma ograniczoną aktywność względem typowej jelitowej flory bakteryjnej, ale wysoką wobec C. difficile. Podobnie do innych nowych metod leczenia, OPT-80/PAR-101 jest absorbowany w minimalnym stopniu, prezentuje niskie wartości MIC wobec C. difficile; wykazano też, że jest skuteczny w nieklinicznych modelach zakażeń C. difficile. ^{48, 50, 51} Trwają badania rejestracyjne, dotyczące zastosowaniu tego leku w leczeniu zakażeń C. difficile; ich zakończenie było oczekiwane w 2008 r.

Ramoplanina

Ramoplanina jest podawanym doustnie, nieulegającym wchłanianiu lipoglikodepsypeptydem blokującym syntezę bakteryjnych proteoglikanów w sposób podobny do wankomycyny. U chomików z zakażeniem C. difficile indukowanym klindamycyną, jej skuteczność jest zbliżona do skuteczności wankomycyny. ^{2, 34} Szczególnie interesujący jest fakt, że ramoplanina działa silniej niż wankomycyna na przetrwalniki C. difficile, choć waga tego odkrycia in vivo nie jest jeszcze znana. Dane potwierdzające aktywność tego leku u chorych z zakażeniem C. difficile nie zostały dotychczas opublikowane.

Tolewamer

Tolewamer jest płynnym preparatem polistyrenowym, pozbawionym właściwości bakteriobójczych, wiążącym się do toksyn A i B oraz neutralizującym je. Przypuszcza się, że zapobiega uszkodzeniom przewodu pokarmowego wywołanym przez zakażenie C. difficile, bez przerwania ponownego zasiedlania przez prawidłową florę jelitową. ⁵² W wieloośrodkowym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Louie i wsp. ⁵³ tolewamer w dawce 6 g/24h (ale nie 3 g/24h) był nie mniej skuteczny od wankomycyny, ze skłonnością w kierunku redukcji nawrotów w grupie stosującej dawkę 6 g/24h (p=0,05). Niestety, pierwsze z dwóch kolejnych badań fazy III zmniejszyło początkowy entuzjazm związany z tym lekiem, ponieważ nie osiągnięto poprawy głównego parametru oceny końcowej wyrażonego podobnym działaniem tolewameru i wankomycyny, wykazując niezadowalające odsetki skuteczności w warunkach klinicznych.

Ludzkie przeciwciała monoklonalne

Ludzkie przeciwciała monoklonalne przeciwko toksynie A (MDX-066) i toksynie B (MDX-1388) oceniano w testach neutralizacji komórek oraz w chomiczym modelu zakażenia C. difficile; obecnie ich skuteczność jest oceniana u ludzi. W modelu chomiczym kombinacja monoklonalnych przeciwciał przeciwko toksynie A i B ograniczyła umieralność ze 100% do 45% (p<0,0001). ⁵⁴ Jeśli monoklonalne przeciwciała okażą się skuteczne u ludzi, będzie to alternatywna opcja terapeutyczna w stosunku do leków bakteriobójczych w leczeniu zakażeń C. difficile. Ich zastosowanie wiązałoby się z mniejszym prawdopodobieństwem zaburzenia oporności jelita na kolonizację, która może prowadzić do ponownego wystąpienia choroby. Strategia terapeutyczna łącząca przeciwciała monoklonalne przeciwko toksynom z lekami przeciwbakteryjnymi może poprawić skuteczność leczenia piorunującego zakażenia C. difficile.

Szczepionka przeciwko toksynom

Szczepionki przeciwko toksynom A i B są skuteczne w modelach zwierzęcych, a wyniki wczesnych badań oceniających ich bezpieczeństwo u ludzi są obiecujące. W małym badaniu obejmującym trzech chorych z nawrotowym zakażeniem C. difficile (wymagającym 7-22 miesięcy ciągłego leczenia wankomycyną), oceniono skuteczność podanej pozajelitowo szczepionki przeciwko toksynie A i toksynie B. ⁴⁶ U dwóch z trzech chorych nastąpił wzrost stężeń przeciwciał IgG przeciwko toksynie A (trzy- i czterokrotny) oraz znamienny wzrost stężeń przeciwciał IgG przeciwko toksynie B (20- i 50-krotny). ⁵⁵ Po szczepieniu u wszystkich trzech pacjentów można było przerwać leczenie wankomycyną bez nawrotu choroby.

Wnioski

Zakażenie C. difficile jest chorobą przewodu pokarmowego indukowaną przez toksyny bakteryjne. Charakteryzują je liczne objawy i zróżnicowany przebieg, od samoograniczającej się biegunki po piorunującą, zagrażającą życiu chorobę z ciężkim odwodnieniem, sepsą i perforacją jelita. Za obserwowane na całym świecie epizody choroby odpowiada BI/NAP1 – wcześniej rzadko występujący hiperwirulentny szczep C. difficile, charakteryzujący się zwiększoną produkcją toksyn i hipersporulacją, co wpływa na sposób postępowania z osobami zakażonymi. Czynniki przyczyniające się do zwiększenia liczby zakażeń C. difficile na świecie to: niewystarczająca skuteczność procedur przeciwbakteryjnych, niedocenianie znaczenia podstawowych czynności ograniczających rozprzestrzenianie się zakażeń (np. higiena rąk, czyszczenie pomieszczeń szpitalnych, zachowanie środków ostrożności w postaci izolacji osób chorych) oraz coraz powszechniejsze stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Pacjentami z grupy największego ryzyka są osoby starsze, ale zakażeniu mogą ulec także osoby młode, w dobrym stanie zdrowia, przy czym korzystanie z opieki medycznej i przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych nie jest warunkiem koniecznym zakażenia. Aby nastąpiło zakażenie, spełnione muszą zostać trzy warunki: zaburzenie flory bakteryjnej jelit, ekspozycja na wytwarzające toksyny szczepy oraz zaburzenie odpowiedzi gospodarza, co prowadzi do przerostu i produkcji toksyn. Lokalne rozprzestrzenianie się zakażeń C. difficile było wcześniej zjawiskiem rzadkim, obecnie obserwuje się je w całej Ameryce Północnej. Coraz częściej zakażenia te wydają się związane z rzadko występującymi w przeszłości czynnikami: 1) brakiem doświadczeń związanych z nadmierną ekspozycją na antybiotyki; 2) wyższą niż w grupach kontrolnych częstością stosowania inhibitorów pompy protonowej.

Obecnie stosowane metody diagnostyczne koncentrują się na detekcji toksyn A i B C. difficile w kale osób z podejrzeniem zakażenia. Zaleca się stosowanie nowszych technologii i trwają prace nad ich udoskonalaniem (np. wykonanie testu w kierunku powszechnego antygenu z następczą potwierdzającą analizą immunologiczną enzymu swoistego względem toksyn [EIA]), czułość EIA rośnie, gdy próbki kału badane są raz dziennie przez trzy kolejne dni.

Zalecenia dotyczące leczenia zakażeń C. difficile opublikowano jakiś czas temu, nowe zalecenia Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Society for Hospital Epidemiology of America (SHEA) mają ukazać się w tym roku. Metronidazol pozostaje skuteczny w leczeniu pierwszego rzutu w nowych przypadkach oraz przy pierwszym nawrocie, a wankomycyna zalecana jest w przypadkach opornych, ciężkich i nawrotowych. Inne terapie znajdujące się obecnie w fazie badań obejmują nitazoksanid, tynidazol, OPT-80/PAR-101, ramoplaninę, ludzkie przeciwciała monoklonalne oraz szczepionki przeciwko toksynom A i B.

Tolewamer nie został zaakceptowany do stosowania w monoterapii zakażeń C. difficile z powodu złych wyników leczenia w porównaniu z terapią standardową. Do czasu potwierdzenia wrażliwości należy unikać stosowania ryfaksyminy ze względu na możliwość zakażenia wysokoopornym szczepem. Przykład ten przypomina, że entuzjazm towarzyszący pojawieniu się nowych możliwości terapeutycznych powinien zostać poprzedzony wynikami badań klinicznych. Oczekiwania związane z pochodnymi ryfamycyny (np. ryfaksymina, ryfampina) w monoterapii także powinny zostać ograniczone, ponieważ w niedawnych analizach wykazano oporność wysokiego stopnia; podejrzewa się, że jest ona nawet wyższa. Nie jest to zaskakujące, ponieważ ryfampicyny i jej pochodnych nigdy nie stosuje się w monoterapii, ze względu na zdolność leków tej grupy do stymulacji oporności w trakcie leczenia, właśnie gdy są stosowane w monoterapii. Należy na ten fakt zwrócić szczególną uwagę, z racji obserwowanych niekiedy przypadków zalecania ryfaksyminy do stosowania poza zarejestrowanymi wskazaniami, w leczeniu zakażeń C. difficile.

Interwencja chirurgiczna zalecana jest w sytuacji wystąpienia perforacji, niedrożności jelit, toksycznego rozdęcia okrężnicy lub innej ciężkiej opornej na leczenie postaci choroby. Konsensus ekspertów głosi, że najlepszą strategią redukcji liczby zakażeń C. difficile jest wielodyscyplinarne podejście podczas całego procesu leczenia, ze wsparciem ze strony administracji. Ma to służyć powstaniu procedur zapobiegania zakażeniom i powinno łączyć się z odpowiednimi nakładami finansowymi na kontrolę zakażeń i czyszczenie pomieszczeń szpitalnych. Kluczowe znaczenie dla ratowania życia w zakażeniu C. difficile mają szybkie rozpoznanie i czujność diagnostyczna. W przypadkach średnio ciężkich i ciężkich zakażeń, w których wyniki testów na obecność toksyn pozostają niejasne, leczenie należy podjąć niezwłocznie, co w erze BI/NAP1 może uratować życie pacjenta.