Diagnostyka i leczenie zaburzeń erekcji – wytyczne American College of Physicians

Aby ocenić użyteczność rutynowych oznaczeń stężeń testosteronu i prolaktyny, przeanalizowano 29 badań klinicznych. Jakość uzyskanych danych oceniono jako słabą ze względu na istotne różnice pomiędzy badanymi grupami chorych, różną częstość zaburzeń hormonalnych i różnorodność zastosowanych metod oznaczeń hormonalnych. Częstość hipogonadyzmu definiowanego jako stężenie testosteronu całkowitego <2,88 ng/ml (<9,9 nmol/l) lub stężenie testosteronu wolnego <9 pg/ml (<31 pmol/L) wynosiła od 12,5 do 35%. Dane te nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić, czy u mężczyzn z zaburzeniami wzwodu hipogonadyzm występuje istotnie częściej niż u mężczyzn bez tych zaburzeń. W związku z tym wartość rutynowych oznaczeń hormonalnych w diagnostyce zaburzeń wzwodu jest niejasna.
 Skuteczność inhibitorów PDF-5 oceniono na podstawie wyników 130 badań klinicznych, w których porównywano je z placebo, innymi lekami stosowanymi w leczeniu zaburzeń wzwodu (apomorfiną, fentolaminą, alfuzosyną), psychoterapią i metodami próżniowymi oraz analizowano skuteczność skojarzenia tych metod. Wykazano, że skuteczność syldenafilu w aspekcie odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego wynosiła średnio 69% (v. 35,5% dla placebo), wardenafilu 68% (v. 35% dla placebo) oraz tadalafilu 69% (v. 33% dla placebo). Dzięki stosowaniu inhibitorów PDE-5 poprawę wzwodów uzyskano w średnio 73-88% przypadków w porównaniu z 26-32% po podawaniu placebo. Wykazano także istotną poprawę erekcji u chorych na cukrzycę, depresję, choroby sercowo-naczyniowe, raka gruczołu krokowego, stwardnienie rozsiane oraz z zaburzeniami czynności wątroby i nerek. Stwierdzono ponadto, że stosowanie syldenafilu i wardenafilu w większych dawkach jest istotnie skuteczniejsze. Terapia inhibitorami PDE-5 przynosi też lepsze wyniki niż stosowanie apomorfiny,fentolaminy, alfuzosyny, dihydroergotaminy, kabergoliny, atorwastatyny, chinaprylu, metod próżniowych i psychoterapii.
 Dane na temat skuteczności leczenia hormonalnego pozyskano z 15 badań klinicznych, w których stosowano różne drogi podania preparatów testosteronu. Stwierdzono, że niewystarczająca jakość tych badań nie pozwala jednoznacznie wykazać, że leczenie preparatami testosteronu poprawia jakość życia seksualnego i możliwość uzyskania prawidłowej funkcji erekcyjnej. Podobnie nie można jasno ocenić, czy stosowanie testosteronu w skojarzeniu z inhibitorami PDE-5 jest skuteczniejsze od podawania tylko inhibitorów PDE-5.
 Stwierdzono, że stosowanie inhibitorów PDE-5 jest bezpieczne, a częstość występowania istotnych działań niepożądanych po podaniu tych leków wynosiła ok. 2% i nie różniła się statystycznie od grupy placebo. Wśród najczęstszych działań niepożądanych wymieniono: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, uderzenia gorąca, zapalenie błony śluzowej nosa i dyspepsję. Rzadko obserwowane działania niepożądane to z kolei zaburzenia widzenia, mialgia, nudności i wymioty oraz ból w klatce piersiowej. Częstość występowania działań niepożądanych nie różniła się istotnie pomiędzy poszczególnymi inhibitorami PDE-5. W trakcie terapii tymi lekami nie obserwowano priapizmu. Głównym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest jednoczesne przyjmowanie azotanów. Nie wykazano też istotnej różnicy w częstości działań niepożądanych pomiędzy leczeniem hormonalnym (testosteron) a placebo i inhibitorami PDE-5. Stężenia specyficznego antygenu sterczowego (PSA – prostate specific antigen) także nie różniły się w istotny sposób pomiędzy grupami.
 W podsumowaniu American College of Physicians ustaliło następujące rekomendacje:
1. U pacjentów z zaburzeniami wzwodu zaleca się rozpoczynanie leczenia od inhibitorów PDE-5, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań do ich zastosowania.
2. Przy wyborze inhibitora PDE-5 należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta dotyczące łatwości stosowania leku, jego ceny i bezpieczeństwa terapii.
3. Nie rekomenduje się ani nie odradza wykonywania testów hormonalnych oraz stosowania leczenia hormonalnego pacjentów z zaburzeniami wzwodu. dr med. Michał Rabijewski Opracowano na podstawie: Qaseem A, Snow V, Denberg TD. Hormonal Testing and Pharmacologic Treatment of Erectile Dysfunction: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2009;151: 639-649 Komentarz:
dr med. Michał Rabijewski,
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa Wprowadzenie w 1998 r. do leczenia inhibitorów PDE-5 miało istotny wpływ na rozpoznawanie i terapię zaburzeń wzwodu (erectile dysfunction – ED).Leczenie to jest często podejmowane przez lekarzy różnych specjalizacji bez pogłębionej diagnostyki przyczyn tych zaburzeń. Mimo skuteczności i bezpieczeństwa terapii inhibitorami PDE-5 ok. 50% pacjentów przerywa leczenie. Przyczyną jest często niewystarczające poznanie istoty problemu u danego chorego. Hipogonadyzm, zaburzenia ejakulacji, objawy ze strony dolnych drógmoczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms) oraz depresja mogą w różnym stopniu wpływać na zaburzenia seksualne i wymagają specyficznego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego.
 Inhibitory PDE-5 przejawiają swoje działanie tylko w przypadku pobudzenia seksualnego. Hamują fosfodiesterazę typu 5, co wzmacnia działanie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych. Działanie to jest kluczowe dla relaksacji mięśniówki gładkiej ciał jamistych, podstawowego mechanizmu wzwodu. Ten mechanizm jest efektywny, jeżeli nerwy przywspółczulne, które unerwiają mięśniówkę gładką ciał jamistych, uwolnią wiele neurotransmiterów „proerekcyjnych”, z których najistotniejszy jest tlenek azotu (NO). Jest on syntetyzowany przez syntazę tlenku azotu w neuronach unerwiających ciała jamiste. Jeżeli pobudzenie seksualne jest niewystarczające, nie dochodzi do uwolnienia NO i nie ma substratu dla inhibitorów PDE-5, co sprawia, że są one nieskuteczne.
 Mechanizm erekcji jest subtelną grą czynników naczyniowych, nerwowych, metabolicznych, hormonalnych i psychicznych. Zaburzenia wzwodu często więc odzwierciedlają nieprawidłowości w tych sferach.Wzwiązku z tymsą one nie tyle chorobą per se (zwłaszcza u mężczyzn, którzy wcześniej prowadzili udane życia seksualne), ile objawem upośledzenia mechanizmów biorących udział w erekcji. Obserwowana u blisko 30% pacjentów nieskuteczność inhibitorów PDE-5 powinna być sygnałemdo pogłębionej diagnostyki przyczyn zaburzeń wzwodu, gdyż są one często tylko objawem innych poważnych nieprawidłowości.
 Najnowsze badania wykazały, że testosteron wpływa istotnie na anatomiczne i fizjologiczne mechanizmy erekcji. Co więcej, jego stężenie istotnie koreluje z innymi ważnymi czynnikami etiologicznymi zaburzenia wzwodu, takimi jak nasilenie zmian miażdżycowych czy cukrzyca typu 2. Ostatnie lata przyniosły wiele informacji potwierdzających absolutnie kluczową rolę testosteronu w mechanizmie wzwodu i jego zaburzeń.