Ocena układu krążenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym

Pacjenci operowani z przyczyn pozasercowych mogą być narażeni na ryzyko powikłań ze strony układu krążenia, w tym ryzyko zgonu, nie tylko w trakcie operacji, ale także w okresie rekonwalescencji. W grupie ryzyka znajdują się zwłaszcza pacjenci z rozpoznaną chorobą serca lub chorobą naczyń mózgowych; mogą się w niej jednak znaleźć także pacjenci >50. r.ż., bez objawów, z sercowo-naczyniowymi czynnikami ryzyka, a więc potencjalnie występującymi zmianami miażdżycowymi. Ocenie takich pacjentów w okresie okołooperacyjnym poświęcono zalecenia postępowania klinicznego wydane przez American College of Cardiology (ACC) i American Heart  Association (AHA) w 1996 r., aktualizowane w 2002 r.i znacznie zmodyfikowane w 2007 r.
 Jesteśmy praktykującymi kardiologami, postępujemy zgodnie z dobrze udokumentowanymi zaleceniami i każdy z nas miał osobiste powody, aby interesować się tym tematem. William K. Freeman był członkiem komitetu ACC/AHA opracowującego zalecenia z 2007 r. dotyczące oceny układu krążenia i postępowania w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym (Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery). Obaj byliśmy zaangażowani w program prowadzony w Mayo Clinic w Rochester (Minnesota), którego celem była poprawa jakości opieki okołooperacyjnej nad pacjentami zakwalifikowanymi do operacji z przyczyn pozasercowych.
 Pisząc ten artykuł, chcieliśmy przyczynić się do rozpowszechnienia wytycznych ACC/AHA z 2007 r. w praktyce klinicznej. Najpowszechniejszym dziś problemem kardiologicznym, z jakim spotykają się lekarze podczas przedoperacyjnej oceny pacjentów kwalifikowanych do operacji niekardiochirurgicznych, jest choroba wieńcowa. Temu zagadnieniu poświęcono największą część pracy. Omówienie wszystkich pozycji piśmiennictwa dotyczących tego problemu oraz wszelkich zaleceń ACC/AHA dotyczących postępowania kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym wykracza poza ramy tego artykułu. Zainteresowany czytelnik odnajdzie szczegóły na stronach internetowych ACC oraz AHA, na których dostępna jest pełna wersja zaleceń z 2007 r.
 Uzyskaliśmy zgodę na publikację kilku istotnych tabel i rycin pochodzących z zaleceń ACC/AHA z 2007 r, które ilustrują najlepszy z możliwych konsensus ekspertów ACC i AHA na temat najważniejszych zagadnień dotyczących tej częstej sytuacji klinicznej. Wyniki omawianych sposobów leczenia lub procedur opatrzono informacjami o klasie poszczególnych rekomendacji oraz poziomie wiarygodności zaleceń na podstawie dostępnego piśmiennictwa. Choć szczegóły wielu rycin, tabel i zaleceń ACC/AHA zmieniły się między 1996 a 2007 r., co odzwierciedla coraz większą wiedzę na temat tego problemu klinicznego, ogólne zasady postępowania nie zmieniły się istotnie od czasu pierwszej publikacji rekomendacji.
 Trzy najważniejsze parametry pomocne w ocenie ryzyka powikłań i zgonów u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym oraz w ukierunkowywaniu dalszej diagnostyki i swoistej farmakoterapii w okresie przedoperacyjnym i w czasie operacji planowej to: (1) charakterystyka kliniczna pacjenta, (2) ocena ryzyka kardiologicznego będąca nieodłączną częścią planowania zabiegu oraz (3) wydolność funkcjonalna pacjenta. Ważne, aby mieć świadomość, że koncepcja oparta na tych trzech zagadnieniach wytrzymała próbę czasu, sprawdzając się w praktyce klinicznej w ciągu  ostatnich 10 lat, i jest nadal kluczowa dla oceny omawianego problemu u każdego pacjenta.
 Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA z 2007 r. ocena kliniczna pacjenta powinna wskazać poważne aktywne choroby serca (active cardiac conditions), które muszą zostać zdiagnozowane i optymalnie zabezpieczone przed zabiegiem, aby nie stanowiły przeciwwskazania do operacji w niedalekiej przyszłości. W poprzednich dokumentach choroby te nazywano poważnymi predyktorami ryzyka (major risk predictors). Ocena kliniczna powinna obejmować również ocenę klinicznych czynników ryzyka (clinical risk factors), które pozwolą rozpoznać chorobę serca mogącą wymagać dodatkowej diagnostyki lub swoistej farmakoterapii. W poprzednich dokumentach czynniki te nazywano umiarkowanymi predyktorami ryzyka (intermediate risk predictors). W artykule szczegółowo omówimy obie grupy czynników ryzyka, tj. zarówno aktywne choroby serca, jak i kliniczne czynniki ryzyka.
 Zarówno w zaleceniach z 1996 r., jak i w ich aktualizacji z 2007 r. zawarto wiele algorytmów mających ułatwić podejmowanie decyzji klinicznych w różnych sytuacjach. Ich podsumowanie zostało wydane w postaci kieszonkowej, popularnej wśród lekarzy w Stanach Zjednoczonych. Pojawiły się jednak opinie, że algorytmy te są zbyt skomplikowane, co utrudnia powszechne zastosowanie przedstawionych rekomendacji. Poprzednie algorytmy obejmowały rutynowe wykonywanie badań obciążeniowych, koronarografii i rewaskularyzacji w pewnych podgrupach pacjentów. Wyniki późniejszych badań podały jednak w wątpliwość korzyści z takiego postępowania.
 W rewizji zaleceń ACC/AHA z 2007 r. podjęto próbę przezwyciężenia tych trudności, tworząc jeden algorytm klinicznej oceny przedoperacyjnej składający się z pięciu kluczowych etapów. Jeden z autorów artykułu, William K. Freeman, uczestniczył w opracowywaniu tego algorytmu, natomiast drugi autor, Raymond J. Gibbons, stosował ten algorytm w praktyce klinicznej, a także korzystał z niego podczas szkolenia kardiologów i rezydentów oraz w czasie wykładów poświęconych omawianemu zagadnieniu. Autorzy uważają, że algorytm ten ma przyjazną formę, jest łatwy do stosowania i stanowi istotną pomoc dla lekarza zajmującego się oceną układu krążenia u pacjenta kwalifikowanego do zabiegu operacyjnego z przyczyn pozasercowych.
 W artykule omówimy pięć kroków  algorytmu będącego częścią rekomendacji ACC/AHA z 2007 r. Największe obawy o powikłania sercowo-naczyniowe u chorych operowanych z przyczyn pozasercowych budzi choroba wieńcowa; odpowiada ona za największy odsetek powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Krok 1: Czy istnieje potrzeba przeprowadzenia operacji pozasercowej w trybie pilnym?
Licze nagłe i zagrażające życiu choroby układu krążenia wymagają pilnej interwencji chirurgicznej, np.: pęknięcie tętniaka aorty brzusznej, ostry krwiak podtwardówkowy z obrzę  kiem tarczy nerwu wzrokowego czy też zagrażające życiu konsekwencje jakiegokolwiek urazu. U takich pacjentów zabieg pozasercowy powinien być dokonany tak szybko, jak to tylko możliwe, a dokładna ocena układu krążenia przed operacją nie jest wymagana. Badanie układu krążenia może w tej sytuacji opóźnić zabieg ratujący życie, co więcej, w stanie wymagającym pilnej interwencji nie ma możliwości odniesienia się do wyników badań układu krążenia.
 Nadzór w okresie około  operacyjnym wraz z odpowiednim postępowaniem są wskazane u pacjentów z wcześniej rozpoznaną poważną chorobą serca. Przykładem może być zalecenie kontynuowania i dokładnego monitorowania  leczenia β-adrenolitykami (w tym, jeśli to potrzebne, podawania ich dożylnie) u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, którzy od dawna stosują β-adrenolityki. Dalszą diagnostykę kardiologiczną i zwalczanie czynników ryzyka trzeba jednak odłożyć na okres po  operacyjny.