Choroby nerek przebiegające z białkomoczem

Prawidłowy skład moczu
Fizjologicznie białka o niskiej masie cząsteczkowej oraz albuminy, przesączane z osocza do pierwotnego ultrafiltratu kłębuszkowego, są niemal całkowicie reabsorbowane w cewkach bliższych. Dlatego u zdrowego człowieka dobowe wydalanie białka z moczem nie przekracza 150 mg, z czego albuminy stanowią zaledwie około 10 mg. We wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek (zwłaszcza u chorych na cukrzycę) stwierdza się przesączanie albumin do moczu rzędu 30-300 mg/24h, czyli występuje tzw. mikroalbuminuria. Wydalanie białka z moczem może być zwiększone z wielu przyczyn. Rodzaje białkomoczu
Białkomocz czynnościowy
Przejściowy białkomocz o niewielkim nasileniu, czyli tzw. białkomocz czynnościowy, może się pojawić po wysiłku fizycznym lub w przebiegu gorączki bądź niewydolności serca. W jego powstaniu pośredniczą prawdopodobnie zmiany hemodynamiczne w kłębuszkach nerkowych. Białkomocz z przeładowania
Przyczyną białkomoczu z przeładowania jest zwiększone przesączanie białek o niskiej masie cząsteczkowej przez prawidłową barierę kłębuszkową. Na ogół towarzyszy on zwiększonemu wytwarzaniu wolnych lekkich łańcuchów immunoglobulin w przebiegu szpiczaka (białko Bence-Jonesa). Należy rozważać takie rozpoznanie, jeśli wynik badania moczu za pomocą testu paskowego jest prawidłowy (badanie to jest swoiste dla albumin), podczas gdy inne badania wykazują znaczący białkomocz. Białkomocz cewkowy
Przy uszkodzeniach cewkowo-śródmiąższowych występuje utrata zarówno białek przesączanych i podlegających reabsorpcji, jak i białek uwalnianych przez uszkodzone komórki nabłonka cewek nerkowych. Białkomocz ortostatyczny
Białkomocz ortostatyczny jest łagodnym stanem, w którym białko pojawia się w moczu tylko po przebywaniu pacjenta w pozycji stojącej. Nie stwierdza się go w próbce moczu pobranej wcześnie rano, jest natomiast wykrywane w próbkach pobieranych w ciągu dnia. Nie towarzyszy mu krwiomocz, wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) pozostaje prawidłowy, a rokowanie jest na ogół dobre. Białkomocz kłębuszkowy
W przebiegu chorób kłębuszków nerkowych zwiększa się przepuszczalność ich naczyń włosowatych dla makrocząsteczek (zwłaszcza al-bumin) i w ten sposób dochodzi do białkomoczu. Stan ten utrzymuje się i może współistnieć z krwiomoczem oraz zmniejszeniem GFR. Obraz kliniczny
Białkomocz bezobjawowy
U większości chorych białkomocz przebiega bezobjawowo i rozpoznaje się go przypadkowo podczas badania moczu (np. w związku z ubieganiem się o ubezpieczenie lub poborem do wojska) albo przesiewowo u osób obciążonych ryzykiem. Białkomocz objawowy
Zespół nerczycowy
Na zespół nerczycowy składają się następujące objawy:
• znaczny białkomocz:>50mg/kg/24h (tj.>3,5 g/24h u dorosłej osoby o masie ciała 70 kg)
• hipoalbuminuria
• obrzęki
• hiperlipidemia (i wydalanie lipidów z moczem).
 Typowym objawem są obrzęki wokół oczu po przebudzeniu. Obrzęki postępują i pojawiają się w okolicach kostek, okolicy krzyżowej i w obrębie zewnętrznych narządów płciowych. Niekiedy dochodzi do wysięku płynu do jamy opłucnej lub do wodobrzusza. Hipoalbuminuria może powodować bielactwo paznokci (leukonychię), niekiedy stwierdza się również kępki żółte (żółtaki). Pacjenci z tak nasilonym białkomoczem mogą zauważyć pienienie się moczu podczas mikcji. Najczęstsze przyczyny zespołu nerczycowego wymieniono w tabeli. Zespół nefrytyczny w przebiegu zapalenia nerek
Objawami tego zespołu są:
• obrzęki
• nadciśnienie tętnicze
• białkomocz i znaczący krwiomocz
• zmniejszenie GFR.
 Chorzy oddają zwykle niewielkie ilości moczu i często opisują, że ma on ciemne lub przypominające coca-colę zabarwienie. Często mają obrzęki wokół kostek, ale są one mniej wyraźne niż te w przebiegu zespołu nerczycowego. Zwykle stwierdza się nadciśnienie tętnicze, które może być znacznie nasilone. Zespół nefrytyczny często pojawia się w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Ocena pacjenta z białkomoczem
Jeśli badanie moczu wykonane metodą testu paskowego wykazuje białkomocz, należy je powtórzyć trzykrotnie, by określić, czy białkomocz się utrzymuje. Śladowe ilości białka można pominąć, badanie cechuje bowiem duża czułość. Należy wykonać posiew moczu. Jeśli nieprawidłowości się utrzymują, konieczna jest ilościowa ocena moczu.
 Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi podczas badań przesiewowych w kierunku białkomoczu, prowadzonych wśród osób obciążonych dużym ryzykiem, należy posługiwać się raczej metodami ilościowymi (patrz niżej) niż testami paskowymi. Metody ilościowe
Dawniej do ilościowej oceny białkomoczu wykorzystywano mocz pochodzący z dobowej zbiórki, metoda ta jest jednak niewygodna dla chorych, a przy tym niedokładna. Najlepiej mierzyć stężenia albumin lub białka w jednorazowej próbce moczu (pobranej wcześnie rano).
 Aby dokonać korekty oznaczenia ilościowego białka w moczu w zależności od ciężaru właściwego moczu (będącego miarą stanu nawodnienia), stężenia albumin lub białka porównuje się do stężenia kreatyniny i wyraża w formie wskaźnika przedstawiającego stosunek albumin do kreatyniny (ACR – albumin to creatinine ratio) oraz białka do kreatyniny (PCR – protein to creatinine rate), których wartość jest określana w miligramach albumin lub białka na milimole kreatyniny. Średnio wydalanych jest około 10 mmol kreatyniny na dobę, zatem w celu oszacowania dobowej utraty albumin lub białka (w mg) należy pomnożyć wartość ACR lub PCR przez 10. Oznaczenie ACR jest metodą o większej czułości niż oznaczenie PCR, zaleca się zatem wykrywanie białkomoczu na podstawie tej pierwszej, PCR natomiast wykorzystuje się do oznaczeń ilościowych i monitorowania. Czynność wydzielnicza nerek
Należy również ocenić czynność wydzielniczą nerek, tj. stężenie kreatyniny w osoczu i szacunkową wartość GFR (eGFR – estimated GFR). Następnie klasyfikuje się stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek u danego pacjenta.