Szok kulturowy – pacjent ikoną, ikona pacjentem

Przez kilka następnych tygodni starałem się, abyśmy spędzali jak najmniej czasu w bunkrze. Byli to doskonali rezydenci, którzy bardzo troszczyli się o dobro pacjentów. Z przyjemnością oglądali pokazywane im często występujące objawy – białe paznokcie w chorobie wątroby, dodatkowy sutek, przykurcz Dupuytrena, powiększenie ślinianek przyusznych, pajączki naczyniowe, plamy typu café au lait, paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu serca w bloku lewej odnogi pęczka Hisa, objawy porażenia rzekomoopuszkowego – które obecnie są rzadko rozpoznawane. Kiedy uderzałem w dłoń pacjenta i wywoływałem w ten sposób skurcz mięśnia bródkowego – odruch dłoniowo bródkowy, znany także jako odruch Marinesco –Radioviciego – było to dla nich niczym magia. Mimo to wymogi wypełniania elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR – electronic medical record), zapewniania odpowiedniego przepływu pacjentów w systemie oraz przestrzegania ograniczeń czasu pracy powodowały, że rezydenci spędzali zdumiewająco dużo czasu przed monitorami systemu EMR: były to ich wrota do konsultantów, apteki szpitalnej, laboratorium i pracowni radiologicznej. System ten miał im służyć, ale czasami wy dawało się, że jest odwrotnie.
 To doświadczenie pracy na oddziale zwróciło moją uwagę na narastającą sprzeczność między dwoma podejściami do pacjentów. W pierwszym z nich – nazwijmy je tradycyjnym– ciało jest tekstem, który się zmienia, i musi być często oglądane, dotykane, opukiwane i osłuchiwane. Zapach w pokoju, opinia członka rodziny sprzeczna z tym, co mówi pacjent, nierówna powierzchnia wątroby, klonus, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zachrypnięty głos – wiele takich sygnałów ułatwia nam zrozumienie choroby pacjenta, a na tej podstawie dokonanie selekcji zgromadzonych danych. Dzięki takiemu podejściu można łatwiej sobie poradzić z problemem „rozpozna nioma” (chartoma) [od ang. chart – dokumentacja medyczna, historia choroby – przyp. tłum.] – nazw chorób unieśmiertelnionych przez ich ciągłe kopiowanie w dokumentacji pacjentów, co powoduje, że już przez samo to powtarzanie cieniutki strumyk niedomykalności trójdzielnej staje się gwałtownym potokiem.
 Natomiast ten drugi sposób – nazwijmy go przyspieszonym – nie jest formalnie nauczany, a mimo to wydaje się, że rezydenci opanowali go niezależnie od tego, gdzie w Stanach Zjednoczonych uczyli się medycyny. Pacjent jest wciąż w centrum, ale bardziej jako ikona na monitorze będąca zupełnie inną, ubraną w cyfrowy garnitur istotą: elektronicznym i-pacjentem. Ponieważ personel izby przyjęć przeprowadził już niezbędne badania i ustalił rozpoznanie, lekarze na oddziale napotykają w pełni uformowanego i-pacjenta na długo przed zobaczeniem pacjenta rzeczywistego. Wyniki badań laboratoryjnych i inne emanacje elektronicznego pacjenta są śledzone niczym wskaźnik Dow Jones, a automatycznie generowane ostrzeżenia przypominają opiekunom, że nadszedł czas na karmienie albo pobranie krwi. Przypadki i-pacjentów są wygodnie omawiane (a właściwie „przeklikiwane”) w bunkrze, podczas gdy prawdziwi pacjenci grzeją łóżka i sprawiają, że opatrzone ich nazwiskami foldery w komputerze mogą pozostać przy życiu.
 Problem z tym podejściem, w którym dokumentacja zastępuje pacjenta, polega na tym – cytując Alfreda Korzybskiego, ojca semantyki ogólnej – że mapa nie jest terenem, który przedstawia. Gdy rezygnuje się z umiejętnego i powtarzanego badania rzeczywistego pacjenta, to proste rozpoznania i nowe objawy zostają przeoczone, natomiast zleca się badania, konsultacje i procedury, które mogą nie być potrzebne. Każdy doświadczony lekarz widział przykłady popełnianych w ten sposób błędów: poszerzone żyły szyjne, obrzęki stóp, przyrost masy ciała oraz powiększenie serca rozpoznane jako zapalenie płuc zamiast zastoinowej niewydolności serca, ponieważ przywiązano zbyt dużą wagę do nacieków widocznych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej; przeoczone zatory w przebiegu zapalenia wsierdzia u gorączkującego chorego; opisane przez stażystę „małe nieprawidłowe masy w jamie brzusznej” w rzeczywistości będące podskórnymi nerwiakowłókniakami, obecnymi również na powierzchni klatki piersiowej, przedramion i ud – wszędzie tam, gdzie badający mógł położyć rękę. Finansowe koszty niedokładnych obserwacji, które prowadzą do niepotrzebnych lub ryzykownych badań dodatkowych, nie są znane: w naszym systemie opieki zdrowotnej, w którym w menu nie ma cen, możemy zamawiać filet mignon podczas każdego posiłku.
 Z pedagogicznego punktu widzenia najtragiczniejsze w tej tendencji do zajmowania się i-pacjentami jest to, że takie podejście w najmniejszym stopniu nie może się równać z radością, podnieceniem, przyjemnością intelektualną, dumą, rozczarowaniem i lekcjami pokory, których mogą doświadczać szkolący się, gdy ich nauka odbywa się przy łóżku chorego i polega na badaniu rzeczywistych pacjentów. Jeśli lekarze nie poznają detektywistycznego charakteru naszej dyscypliny – wraz z wiążącą się z nim miłością i pasją – to mogą zacząć postrzegać internę jako zawód uprawiany przed ekranami komputerów.
 Nawet jeżeli nam, w ośrodkach akademickich, udało się zignorować zanik umiejętności badania chorego, to nasi pacjenci łatwo dostrzegają ten brak. Mają świadomość, jak bardzo to pobieżne badanie przy łóżku chorego, przypominające ułaskawianie berłem suwerena przykładanie stetoskopu do mostka przez ubranie, różni się od umiejętnego, dokładnego badania przedmiotowego. W wykonywaniu rytuałów chodzi o przemianę, a kiedy rytuał badania zostanie przeprowadzony właściwie, przynajmniej wskazuje na zainteresowanie i zachęca do zaufania lekarzowi. Wzmacnia też relację pacjent–lekarz i zwiększa samarytańską rolę lekarzy – wszystko to są zbyt rzadko podnoszone argumenty, dla których powinniśmy podtrzymywać umiejętności ustalania rozpoznania na podstawie badania przedmiotowego.
 W ciągu lat nauczania zaobserwowałem, że rezydenci coraz częściej podchodzą do pacjenta z niewielką nadzieją na stwierdzenie namacalnych nieprawidłowości. Jeśli natomiast nawet taka nieprawidłowość się ujawni, tylko nieliczni rezydenci dążą do pogłębienia i analizy tej obserwacji. Większość zadowala się samym stwierdzeniem szmeru bez opisania jego właściwości, wpływu próby Valsalvy, umiejscowienia uderzenia koniuszkowego, występowania unoszenia skurczowego prawej komory albo obecności najważniejszych współistniejących objawów. Ponieważ echokardiografia, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa umożliwiają dokładne scharakteryzowanie anatomii, badanie przedmiotowe jest zbyt często postrzegane jako zbędne. Zresztą wzorzec umieszczony w systemie EMR wymaga tylko jednego kliknięcia, aby zatwierdzić: „Serce: częstość skurczów prawidłowa, rytm miarowy, szmerów się nie stwierdza”. Trzeba podjąć wysiłek, aby zmienić ten opis. Krótko mówiąc, umiejętności oceny przy łóżku chorego zmniejszyły się, kiedy nastąpił rozwój technologii.
 W jaki sposób osiągnęliśmy ten stan rzeczy? Wina leży po naszej stronie jako nauczycieli medycyny. Nie oczekujemy zbyt wiele przy łóżku chorego od szkolących się. Gdyby było inaczej, nalegalibyśmy, aby nosili oftalmoskopy, widełki stroikowe i młoteczki neurologiczne. W dzisiejszych czasach bycie specjalistą w ośrodku akademickim wymaga uczestnictwa w obchodach raz lub dwa razy dziennie, obecności przy zabiegach i dokumentowania wszystkiego. Starsi lekarze z dużym doświadczeniem w przyłóżkowej ocenie chorych uciekają od tych czasochłonnych obowiązków, dlatego rezydenci mają z nimi niewielki kontakt. W związku z tym lekarze nadzorujący to często świeżo wyszkoleni interniści, którzy dysponują dużą wiedzą o systemach opieki szpitalnej, wskaźnikach jakości, schematach leczenia oraz informatyce, ale badanie przy łóżku chorego może nie być ich najmocniejszą stroną lub przedmiotem szczególnego zainteresowania.