Skazy krwotoczne

Omówienie hemostazy Termin hemostaza odnosi się do procesu, dzięki któremu dochodzi do zatrzymania krwawienia w zamkniętym układzie krążenia. Znajomość fizjologicznych procesów hemostazy umożliwia klinicyście identyfikację dzieci, u których występują zarówno wrodzone, jak i nabyte zaburzenia hemostazy, ułatwia zlecenie właściwych badań diagnostycznych i włączenie skutecznego leczenia. W odpowiedzi na uraz (ryc. 1) dochodzi do miejscowego obkurczenia naczyń krwionośnych, co zmniejsza przepływ krwi i zapobiega krwawieniu. Pierwotna hemostaza polega na następujących po sobie interakcjach między płytkami krwi, czynnikiem von Willebranda (vWF) i ścianą naczynia, w wyniku których w miejscu uszkodzenia naczynia tworzy się czop płytkowy. Czynnik von Willebranda jest multimerem, glikoproteiną osoczową, która jest syntetyzowana i magazynowana w śródbłonku i megakariocytach. Jest ona uwalniana w miejscu uszkodzenia naczynia. Krążący vWF wiąże również i stabilizuje osoczowy czynnik krzepnięcia VIII. Odsłonięte elementy leżące pod śródbłonkiem, takie jak kolagen, wiążą czynnik von Willebranda, który z kolei pośredniczy w adhezji płytek krwi do ściany naczynia w miejscu jego uszkodzenia. Receptory płytkowe, czynnik von Willebranda i fibrynogen pośredniczą w interakcji między płytkami krwi, prowadząc do ich agregacji, aktywacji, wydzielania zawartości ziarnistości płytek krwi i dodatkowej ich agregacji. Powstający czop płytkowy przyczynia się do zahamowania krwawienia, ale jest on tworem nietrwałym. Dlatego też musi być wzmocniony przez tworzenie się zorganizowanego skrzepu fibrynowego w procesie aktywacji układu krzepnięcia krwi w przebiegu wtórnej hemostazy. Proces krzepnięcia krwi obejmuje kaskadę reakcji aktywujących krzepnięcie. Na każdym etapie prekursorowe białko (np. czynnik X), w obecności jonów wapnia i fosfolipidów powierzchniowych, leżących na uszkodzonych komórkach śródbłonka i płytkach krwi, ulega konwersji do aktywnego białka (np. Xa). Krzepnięcie jest inicjowane na drodze zewnątrzpochodnej. W wyniku uszkodzenia śródbłonka zostaje odsłonięty czynnik tkankowy (TF).Wiąże się on z czynnikiem VII i tworzy się kompleks czynnik T/czynnik VIIa, który aktywuje czynnik IX i X. Czynnik Xa aktywuje protrombinę do trombiny, głównego mediatora procesu krzepnięcia. Trombina spełnia wiele funkcji w procesie krzepnięcia i w wielu innych procesach fizjologicznych. Podstawowym jej zadaniem w hemostazie jest jednak zamiana fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę. Monomery fibryny ulegają polimeryzacji w obecności czopu płytkowego i dalszej stabilizacji na skutek katalitycznego działania czynnika XIII. Powstające wstępnie połączenie czynnika Xa z trombiną w zewnątrzpochodnym szlaku krzepnięcia nie wystarcza jednak do tego, aby powstał mocny i trwały skrzep fibrynowy. Dzięki istnieniu pętli sprzężenia zwrotnego, przez trombinę dochodzi do aktywacji szlaku krzepnięcia wewnątrzpochodnego. Trombina może aktywować czynnik XI, który z kolei aktywuje czynnik IX do czynnika IXa. Ta reakcja dalej nasila tworzenie się czynnika Xa i trombiny. Połączenie szlaków krzepnięcia zewnątrzpochodnego i wewnątrzpochodnego nazywane bywa wspólną drogą procesu krzepnięcia. Dodatkowo trombina aktywuje dwa ważne kofaktory krzepnięcia, czynniki VIII i V. Czynnik VIIIa jest kofaktorem dla czynnika IXa, wzmacnia on wielkorotnie aktywność proteolityczną czynnika X. Czynnik Va jest kofaktorem dla czynnika Xa i wzmacnia aktywność proteolityczną czynnika Xa w stosunku do protrombiny.