Grypa u ciężarnych – leczenie i profilaktyka

Ciąża jako czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy
U 25-50% pacjentów hospitalizowanych albo zmarłych z powodu zakażenia wirusem 2009 H1N1 nie stwierdzono czynników ryzyka ciężkiego przebiegu choroby.Ogólnie czynniki ryzyka wystąpienia grypy pandemicznej nie różniły się istotnie od tych związanych z grypą sezonową. W porównaniu z grypą sezonową grypa H1N1 występowała częściej u: kobiet ciężarnych (szczególnie w II lub III trymestrze), kobiet w pierwszych dwóch tygodniach po porodzie, pacjentów z obniżoną odpornością i z chorobami układu nerwowego.Mimo że ciężarne stanowiły tylko 1-2% populacji dotkniętej pandemią zakażeń wirusem 2009 H1N1, aż 7-10% z nich wymagało hospitalizacji,6-9% leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej,a u 6-10% pacjentów wskutek choroby doszło do zgonu. Największym ryzykiem zgonu były obciążone kobiety w III trymestrze ciąży i te zakażone dodatkowo wirusem HIV. U ciężarnych mogą występować dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak przewlekłe choroby stanowiące powszechne wskazanie do szczepień przeciwko grypie. Przebieg grypy w ciąży
Objawy grypy u kobiet w ciąży są takie same jak u innych grup pacjentów. Najczęściej występują: gorączka, kaszel, ból gardła, katar śluzowy, bóle głowy, bóle mięśniowe, wymioty, biegunka. W porównaniu z populacją ogólną u ciężarnych częściej występuje duszność. Ciężarne chore na infekcje grypopodobne mogą mieć też bardziej nasilony katar. Wynika to z hipertermii wywołanej przez zmiany hormonalne w przebiegu ciąży, która predysponuje do zwiększenia ilości wydzieliny śluzowej z nosa.Niepowikłana grypa u ciężarnych przebiega podobnie jak w populacji ogólnej, ale częściej dochodzi u nich do powikłań. Najczęstsze z nich to zapalenie płuc i ostre stany krążeniowo- oddechowe. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia powikłań są fizjologiczne zmiany w ciąży, narastające wraz z czasem jej trwania przeciążenie układu krążenia i niekorzystne zmiany w układzie odpornościowym. Oszacowano, że w przypadku grypy sezonowej kobiety w III trymestrze ciąży są 3-4 razy częściej hospitalizowane w porównaniu z nieciężarnymi rówieśniczkami. Ryzyko hospitalizacji związanej z grypą przewyższa ryzyko hospitalizacji osób z innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, takimi jak: przewlekła choroba nerek, przewlekła niewydolność serca, cukrzyca, niedobory odporności. Stwierdzono też, że ryzyko hospitalizacji z powodu ostrych zaburzeń krążeniowo-oddechowych jest wprost proporcjonalne do zaawansowania ciąży.Konieczność hospitalizacji wynika przede wszystkim z wysokiego ryzyka powikłań płucnych i krańcowej niewydolności układu oddechowego. Wpływ zakażenia wirusem grypy na płód
Wirus grypy nie powoduje wad płodu, gdyż do wiremii i przekroczenia bariery łożyska dochodzi bardzo rzadko. Wady są raczej skutkiem hipertermii i spowodowanego przez nią w okresie okołokoncepcyjnym i I trymestrze niedoboru kwasu foliowego, który pośrednio może być przyczyną zaburzenia rozwoju cewy nerwowej.Z powodu matczynej hipertermii ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu się podwaja. W kilku badaniach stwierdzono też, że przyczynia się ona do powstania innych wad rozwojowych, takich jak rozszczep wargi czy podniebienia. Gorączka w trakcie porodu jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań u dziecka, takich jak drgawki w okresie niemowlęcym, encefalopatia, porażenie mózgowe, a nawet śmierć w okresie noworodkowym. Ekspozycja płodu na wirus grypy we wczesnym i w środkowym okresie ciąży może ponadto wpływać na późniejsze wystąpienie u dziecka schizofrenii. Ciężki przebieg infekcji grypopodobnej i zgon ciężarnej w przebiegu grypy stanowią bezpośrednie zagrożenie życia płodu. W jednym z badań oszacowano, że jeśli u ciężarnej wystąpiło zapalenie płuc w przebiegu grypy, ryzyko przedwczesnego porodu wynosiło >50%. Według danych amerykańskich opublikowanych we wczesnej fazie pandemii 2009 r. większość zaawansowanych ciąż, które zakończyły się zgonem matki w przebiegu grypy, została rozwiązana przez cesarskie cięcie, dzięki czemu udało się uratować życie dziecka. Leczenie ciężarnej z objawami grypy
Jedynymi lekami przeciwgrypowymi skutecznymi w leczeniu zakażenia wirusem A/H1N1 są te z grupy inhibitorów neuraminidazy – oseltamiwir i zanamiwir. Wirus A/H1N1 jest oporny na pochodne: amantadynę i jej pochodną – rymantadynę. Doniesienia na temat oporności wirusa A/H1N1 na inhibitory neuraminidazy są sporadyczne i nie mają większego znaczenia w skali pandemii. Niemniej już wkrótce może dojść do rozprzestrzenienia się szczepów opornych na oseltamiwir i zanamiwir, co diametralnie zmieni możliwości terapii zakażeń wirusem A/H1N1. U kobiet ciężarnych z objawami grypy zaleca się niezwłoczne rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego. Decyzji o podjęciu terapii nie można opóźniać, oczekując na wyniki badania, więc leczenie powinno być empiryczne. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) rekomendują oseltamiwir jako lek z wyboru w leczeniu kobiet w ciąży ze względu na jego systemowe działanie. W praktyce jest to również jedyny lek w Polsce dostępny w lecznictwie otwartym (stosowanie zanamiwiru jest ograniczone z powodu konieczności posiadania sprzętu do inhalacji). W terapii grypy ciężarnych stosuje się takie dawki jak u dorosłych, a więc: 2 × 75 mg przez 5 dni. Kurację należy rozpocząć jak najszybciej, najpóźniej do 48 godzin po pojawieniu się objawów grypy. Gdy jednak dojdzie do powikłań (np. zapalenie płuc), oseltamiwir należy włączyć niezależnie od czasu, jaki upłynął od początku choroby. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie nawet podwójnych dawek oseltamiwiru w ciężkich przypadkach grypy u ciężarnych, jednak nie potwierdzono zasadności takiego postępowania. Lekarz zlecający terapię oseltamiwirem może się spotkać z obawami i oporem ze strony pacjentki, ponieważ jego producenci zaznaczają, że lek należy do kategorii C, czyli brakuje danych na temat bezpieczeństwa jego stosowania w ciąży. Istnieje jednak zgodność co do tego, że korzyści związane z terapią znacznie przewyższają ryzyko i lek, oprócz inhibitorów neuraminidazy, powinien być rutynowo stosowany u ciężarnych. Profilaktyka postekspozycyjna i zapobieganie zakażeniu wirusem grypy u ciężarnych
Głównym sposobem zapobiegania zakażeniu wirusami grypy jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny: częste mycie rąk wodą z mydłem, odkażanie ich za pomocą chusteczek nasączonych płynem dezynfekcyjnymi stosowanie maseczek na twarz w kontaktach z chorymi. Osoby z objawami grypy powinny przestrzegać higieny kaszlu (nie zakrywać ust dłonią, lecz ramieniem lub przedramieniem) i nosić maseczki ochronne, by zminimalizować ilość wirusa wydalanego do otoczenia. Profilaktykę postekspozycyjną można rozważyć w przypadku bliskiego kontaktu ciężarnej z osobą zakażoną wirusem grypy (np. kontakt domowy). CDC nie wskazują jednoznacznie, który z inhibitorów neuraminidazy – oseltamiwir czy zanamiwir – jest lekiem z wyboru w profilaktyce grypy u ciężarnych. Ponieważ w Polsce dostęp do zanamiwiru jest utrudniony, do dyspozycji lekarzy pozostaje tylko oseltamiwir. Schemat leczenia, który należy stosować, to: 1 × 75 mg przez 10 dni od kontaktu z zakażoną osobą. W przypadku pandemii zamiast profilaktyki preferuje się wczesne rozpoczęcie leczenia. Postępowanie takie jest też podyktowane troską o zapobieganie powstawaniu lekooporności wirusa. Należy też pamiętać o stosowaniu środków przeciwgorączkowych (paracetamol) i rozważyć dodatkową podaż kwasu foliowego ze względu na omówiony powyżej możliwy niekorzystny wpływ na płód (profilaktyka wad cewy nerwowej). Szczepienia ciężarnych przeciw grypie
Mimo że ciążę uważa się za czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, w wielu krajach, np. w Niemczech i Wielkiej Brytanii, do 2009 r. nie zalecano rutynowych szczepień przeciwko grypie. W USA i Kanadzie rekomendowano je u zdrowych kobiet niezależnie od zaawansowania ciąży, a w Australii u ciężarnych, które podczas sezonu epidemicznego byłyby w II bądź III trymestrze. WHO zaleca szczepienia ciężarnych w sezonie epidemicznym.U kobiet w ciąży należy stosować tylko trójwalentne, inaktywowane szczepionki przeciwko grypie (TIV – trivalent inactivated influenca vaccine). Wszystkie szczepionki przygotowane na sezon epidemiczny 2010/2011 będą zawierać nowy wirus A/H1N1 2009.