Szew szyjkowy u pacjentki, której poprzednia ciąża zakończyła się niepomyślnie

Odpowiedź: Chociaż American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definiuje niewydolność szyjkową jako „niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu”, rozpoznanie to nie zawsze jest łatwe do ustalenia. Zwykle niewydolność szyjki macicy rozpoznaje się po powtarzających się stratach ciąż występujących na przełomie drugiego i trzeciego trymestru (nierzadko w połowie II trymestru – RD), bez czynności skurczowej macicy, pęknięcia błon płodowych czy wykładników zakażenia. Objawy często zgłaszane przez kobiety przed porodem obejmują nieswoiste uczucie ucisku w podbrzuszu, skurcze oraz zwiększoną ilość wydzieliny w pochwie. Niektóre pacjentki zgłaszają się z typowym wywiadem bezbolesnego rozwierania szyjki macicy prowadzącym do wpuklenia się pęcherza płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy i w końcu do porodu odbywającego się bez czynności skurczowej pod koniec drugiego lub na początku trzeciego trymestru.
W przypadku opisanym powyżej trudno nie zgodzić się z rozpoznaniem niewydolności szyjkowej, mimo że przedstawiony wywiad nie spełnia ścisłych kryteriów diagnostycznych. Rozpoznanie byłoby tym bardziej prawdopodobne, gdyby w poprzedniej ciąży pacjentka zgłosiła się w drugim trymestrze z bezobjawowym wpukleniem się pęcherza płodowego, któremu nie towarzyszyła czynność skurczowa ani krwawienie, jeśli wykonano by amniopunkcję, na podstawie której wykluczono zakażenie i jeśliby założono szew szyjkowy, a ciąża zakończyła się porodem o czasie. W tym przypadku, jak w większości, wywiad nie jest jednoznaczny, a rozpoznanie, jeżeli w wywiadzie nie występuje kilka wczesnych porodów przedwczesnych, pozostaje niejasne. Pacjentki zgłaszające się z podejrzeniem niewydolności szyjkowej powinny zostać ocenione pod kątem obecności wszystkich czynników ryzyka wczesnego porodu przedwczesnego, a wywiad dotyczący przebiegu poprzednich ciąż powinien być szczegółowo zebrany, z uwzględnieniem informacji na temat kariotypu płodu, wad rozwojowych, zakażenia oraz wszystkich innych dostępnych wyników badań. Zwykle najbardziej przydatne w określeniu przyczyny wczesnego porodu przedwczesnego, włączając niewydolność szyjki, są informacje, jakie można uzyskać podczas wstępnego badania pacjentki. Z tego powodu bardzo istotna jest właściwa dokumentacja stwierdzonych nieprawidłowości, które mogą prowadzić do przedwczesnego ukończenia ciąży. Dane z wywiadu, które powinny zostać odnotowane w dokumentacji, to objawy pojawiające się przed przyjęciem do szpitala, godzina pęknięcia błon płodowych, obecność lub brak czynności skurczowej, zmiana charakteru wydzieliny pochwowej, krwawienie z dróg rodnych oraz gorączka przed lub w trakcie porodu. Konieczne jest uzyskanie danych na temat innych czynników ryzyka wystąpienia niewydolności szyjkowej, takich jak wielokrotne rozszerzanie kanału szyjki macicy z powodu poronień lub terminacji ciąży, lub zabiegi na szyjce macicy w postaci konizacji chirurgicznej, laserowej lub elektrokonizacji pętlą elektryczną.