Wstrząśnienie serca

Pojedyncze doniesienia o wstrząśnieniu serca pojawiały się w literaturze medycznej, począwszy od połowy XVIII w. – najczęściej dotyczyły wypadków podczas pracy. Aż do połowy XX w. stan ten był odnotowywany w opisach przypadków tylko sporadycznie i z wyjątkiem doniesień lekarzy medycyny sądowej i publikacji amerykańskiej Consumer Product Safety Commission na ogół pomijany.Od tego czasu wzrastała świadomość, że wstrząśnienie serca jest ważną przyczyną nagłych zgonów sercowych. Do incydentów tych dochodzi głównie u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych, najczęściej podczas rekreacyjnego lub wyczynowego uprawiania niektórych dyscyplin sportowych, a rzadko w czasie zwykłych, codziennych aktywności.
 Stałe zainteresowanie wstrząśnieniem serca i jego tragicznymi skutkami widać w badaniach epidemiologicznych i wielu pracach doświadczalnych. W artykule skoncentrowano się na informacjach na temat charakterystyki klinicznej, możliwych mechanizmów oraz metod zapobiegania i leczenia wstrząśnienia serca. Częstość występowania
Dokładne dane na temat częstości występowania wstrząśnienia serca są nieznane ze względu na brak systematycznego, obowiązkowego zgłaszania takich incydentów. Z danych zawartych w rejestrze USA National Commotio Cordis Registry w Minneapolis, wynika jednak, że jest to jedna z najczęstszych sercowo-naczyniowych przyczyn nagłych zgonów wśród sportowców, po kardiomiopatii przerostowej i wrodzonych anomaliach tętnic wieńcowych. Do wstrząśnienia serca może dochodzić w bardzo różnych sytuacjach. Niewątpliwie stan ten był rozpoznawany zbyt rzadko, ale coraz częściej bierze się go pod uwagę i prawdopodobnie występuje częściej, niż się przypuszcza. Epidemiologia
Oprócz opisów pojedynczych przypadków, większość informacji na temat charakterystyki klinicznej osób, u których wystąpiło wstrząśnienie serca, pochodzi z rejestru prowadzonego w Minneapolis. Od czasu jego założenia przed 15 laty udokumentowano w nim 224 przypadki. Wstrząśnienie serca występuje najczęściej u dzieci i nastolatków (średni wiek 15±9 lat, zakres od 6 tygodni do 50 lat). Jak wynika z rejestru, 26% ofiar miało <10 lat, a tylko 9% ≥25 lat. Stan ten rzadko opisywano u osób rasy czarnej, a także dziewczynek lub kobiet: większość ofiar stanowią chłopcy lub mężczyźni (95%), najczęściej rasy białej (78%). Wśród dzieci w wieku <15 lat wstrząśnienie serca jest zazwyczaj spowodowane uderzeniem szybko poruszającym się przedmiotem (najczęściej piłką do baseballa, softballa lub lacrosse bądź krążkiem hokejowym) w klatkę piersiową lub też kontaktem fizycznym z innym sportowcem (zderzenie lub uderzenie).
 Mimo że załamanie się krążenia jest niemal natychmiastowe, 20% ofiar pozostaje aktywnych fizycznie przez kilka sekund po uderzeniu (np. dalej idzie, biegnie, jedzie na łyżwach, rzuca piłkę lub mówi), co może odzwierciedlać indywidualną tolerancję utrwalonej tachyarytmii komorowej. Na przykład podczas meczu baseballowego miotacz uderzony w klatkę piersiową piłką odbitą kijem zdołał ją podnieść, ukończyć grę, zbijając zawodnika drużyny przeciwnej, a następnie przygotować się do następnego rzutu i dopiero wtedy upadł. W innym przypadku pałkarz, który został uderzony piłką rzuconą przez miotacza, stracił przytomność dopiero po dobiegnięciu do pierwszej bazy. Sporty wyczynowe
Około 50% przypadków wstrząśnienia serca opisano u młodych sportowców (zazwyczaj w wieku 11-20 lat) uprawiających amatorsko różne zorganizowane sporty – głównie baseball, softball, hokej na lodzie, futbol amerykański lub lacrosse – którzy zostali uderzeni w klatkę piersiową, najczęściej szybko lecącym przedmiotem wykorzystywanym w danej grze. Przykładowo w baseballu wstrząśnienie serca często jest wyzwalane, kiedy gracze zostają uderzeni w klatkę piersiową piłką, która została wprowadzona do gry przez miotacza, odbita kijem lub rzucona. W hokeju obrońcy mogą celowo blokować klatką piersiową krążek, który leci z dużą prędkością. Uczniowie amerykańskich szkół średnich i college’ów grający w lacrosse (w tym także bramkarze, którzy noszą osłony na klatkę piersiową) mogą być bardziej narażeni na wstrząśnienie serca niż sportowcy uprawiający inne dyscypliny, w których wykorzystuje się podobnie twarde przedmioty (np. piłki baseballowe). Wstrząśnienie serca może być również spowodowane fizycznym kontaktem między zawodnikami. Mogą to być uderzenia w klatkę piersiową barkiem, przedramieniem, łokciem, kończyną dolną, samą stopą lub głową. Dochodzi do nich na przykład, kiedy dwaj baseballiści zderzają się przypadkowo podczas śledzenia toru lotu piłki. Inną przyczyną może być uderzenie kijem hokejowym w klatkę piersiową przeciwnika. Sporty rekreacyjne
25% przypadków wstrząśnienia serca zdarza się podczas rekreacyjnego uprawiania sportu w domu, na placu zabaw bądź też podczas pikników lub innych spotkań rodzinnych. Te pozornie niewinnie wyglądające incydenty częściej występują u najmłodszych (w wieku ≤10 lat), a sprawcami uderzenia są zazwyczaj bliscy członkowie rodziny (np. rodzice lub rodzeństwo) bądź przyjaciele. Do takiej sytuacji doszło, kiedy dziecko bawiące się w łapanie piłki baseballowej z rodzicem źle oceniło tor jej lotu. Piłka odbiła się od rękawicy i uderzyła w klatkę piersiową. Podczas rekreacyjnego uprawiania sportu prędkość przemieszczania się przedmiotów, które uderzały w klatkę piersiową, była bardzo różna – od niewielkiej w przypadku piłek rzucanych w czasie nieformalnych zabaw w łapanie do dużej w przypadku piłek do lacrosse lub krykieta. Inne rodzaje aktywności
U ok. 25% ofiar (najczęściej tych najmłodszych) wstrząśnienie serca nie jest związane z uprawianiem sportu. Do tych incydentów dochodzi w bardzo różnych sytuacjach, np. ich powodem może być kopnięcie przez konia w klatkę piersiową lub uderzenie przez huśtawkę. Niekiedy takie wypadki są rozpatrywane przez sądy. Zarzuty zabójstwa lub nieumyślnego pozbawienia życia były przyczyną dochodzeń sądowych i kar pozbawienia wolności. Rokowanie
Wstrząśnienie serca prowadzi zwykle do zgonu. Tylko w ok. 25% przypadków zgłoszonych do rejestru w Minneapolis resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub defibrylacja była skuteczna – jest to mały odsetek, jeśli wziąć pod uwagę, że definicja wstrząśnienia serca zakłada niewystępowanie strukturalnej choroby serca. Rokowanie zależy głównie od okoliczności wystąpienia incydentu. Do zgonów często dochodziło dlatego, że świadkowie zdarzenia nie docenili zagrożenia życia wynikającego z załamania krążenia i nie rozpoczęli odpowiednio szybkiej i agresywnej resuscytacji.
 Dane z rejestru wskazują na wzrost przeżywalności – w ciągu ostatniej dekady zwiększyła się do 35% w porównaniu z 15% w ciągu poprzedniego dziesięciolecia (p=0,01). Między 2006 a 2009 r. liczba skutecznych resuscytacji przewyższyła liczbę zgonów o 20%. Ta poprawa wynika prawdopodobnie z większej świadomości społeczeństwa i dostępności automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED – automatic external defibrillator) oraz wcześniejszej aktywacji łańcucha przeżycia (wezwanie pogotowia ratunkowego i rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, defibrylacja i stosowanie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych). Arytmią rejestrowaną w momencie zasłabnięcia lub na szpitalnym oddziale ratunkowym bądź w izbie przyjęć jest często migotanie komór, co wskazuje, że przywrócenie rytmu zatokowego i przeżycie pacjenta są możliwe, jeżeli dokona się niezwłocznej defibrylacji.
 Jeśli uderzenie wywołuje nie utrwaloną arytmię, wstrząśnienie serca może ustąpić samoistnie, jednak potwierdzenie takich incydentów jest trudne. Przypadek odnotowany w rejestrze dotyczy zawodowego hokeisty, który upadł i stracił przytomność tuż po uderzeniu w klatkę piersiową przez krążek lecący z dużą prędkością. Wolna czynność serca stwierdzona u zawodnika wskazywała na przemijający całkowity blok przedsionkowo-komorowy (lub inną bradyarytmię), opisywany w warunkach laboratoryjnych w przypadkach, w których uderzenie w klatkę piersiową następowało w czasie trwania zespołu QRS. Hokeista po kilku minutach od zapaści samoistnie odzyskał przytomność, a jego stan wrócił do normy. Mechanizmy
Wstrząśnienie serca jest pierwotnym incydentem arytmicznym, który występuje, kiedy energia mechaniczna przekazana w wyniku uderzenia zostaje skupiona w małym obszarze w okolicy przedsercowej i w znacznym stopniu zmienia stabilność elektryczną mięśnia sercowego, wywołując migotanie komór. W celu wyjaśnienia mechanizmów, za których pośrednictwem szybki bodziec mechaniczny wyzwala migotanie komór, opracowano różne biologiczne i biomechaniczne eksperymentalne modele wstrząśnienia serca. Pod koniec XIX w. przeprowadzono stosunkowo prymitywne próby wywołania wstrząśnienia serca u zwierząt. Stosowano młotki i inne tępe narzędzia, co często powodowało zgon zwierzęcia w wyniku bezpośredniego urazu. Na podstawie tych wczesnych badań zaproponowano kilka teorii mechanizmu zdarzenia, takich jak wygórowana odruchowa aktywacja układu autonomicznego (nerwu błędnego) czy skurcz tętnic wieńcowych, które później zarzucono. Podczas późniejszych badań wyrzucano piłki baseballowe z prędkością sięgającą 153 km/h, co powodowało znaczne uszkodzenia klatki piersiowej i stłuczenie serca, ale nie jego wstrząśnienie.