Leczenie antyagregacyjne u pacjentów z migotaniem przedsionków w przypadku wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego lub wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej

Opieka nad pacjentami wymagającymi zarówno leczenia przeciwzakrzepowego z powodu migotania przedsionków, jak i podwójnego leczenia antyagregacyjnego z powodu implantacji stentu lub przebytego ostrego zespołu wieńcowego stanowi olbrzymie wyzwanie nie tylko dla lekarzy pierwszego kontaktu, lecz także dla doświadczonych kardiologów. Liczba pacjentów, u których należy rozważyć zastosowanie potrójnej terapii, jest duża i stale wzrasta. 70-80% osób z migotaniem przedsionków dotyczą wskazania do stosowania przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego, a u 20-30% z nich współistnieje choroba niedokrwienna serca. Opinie na temat optymalnej terapii tej grupy pacjentów są często bardzo odmienne. Według jednych ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i ryzyko zakrzepicy w stencie należy stosować terapię trójlekową. Według innych ryzyko krwawień jest tak duże, że w czasie przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego wystarczy stosować jeden lek antyagregacyjny. Jeszcze inni proponują samą terapię antyagregacyjną.
 Większość opinii dotyczących tego zagadnienia wynika z konsensusu ekspertów, a nie z dowodów naukowych uzyskanych w badaniach klinicznych z randomizacją. Omawiany dokument stanowi długo oczekiwaną i niezwykle wartościową próbę usystematyzowania zaleceń dotyczących jednoczesnego leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego. Choć opinia nawet najlepszych europejskich ekspertów nie zastąpi twardych dowodów naukowych, dokument wydany pod auspicjami ESC, współredagowany nie tylko przez ekspertów z grup roboczych zajmujących się zaburzeniami krzepnięcia, lecz także z sekcji ds. interwencji przezskórnych oraz sekcji ds. zaburzeń rytmu, z pewnością stanowi cenny drogowskaz dla lekarzy praktyków.
 W dotychczasowych zaleceniach ESC dość niewiele miejsca poświęcano konieczności jednoczesnego przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego z powodu zabiegów PCI. W omawianym dokumencie podkreśla się względnie dużą częstość współistnienia wskazań do takiego postępowania. Przedstawiono w nim odmienne podstawy patofizjologiczne i etiologię epizodów zakrzepowo-zatorowych w przebiegu migotania przedsionków oraz ostrych zespołów wieńcowych. Jednoznacznie wynika z nich potrzeba zastosowania dwóch rodzajów farmakoterapii – odpowiednio wpływających na osoczową kaskadę krzepnięcia i hamujących aktywność płytek krwi.
 Kolejny raz wskazano na konieczność stosowania skali CHADS₂ (C – congestive heart failure [niewydolność serca],H – hypertension [nadciśnienie tętnicze], A – age [wiek>75. r.ż.], D – diabetes [cukrzyca], S – stroke) w celu oceny ryzyka epizodów zakrzepowo-zatorowych w przebiegu migotania przedsionków. Jest to metoda łatwa do zastosowania, o udokumentowanej wartości predykcyjnej. 1 Warto wspomnieć o nowej skali służącej do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową. Skalę Birmingham 2009 o akronimie CHA₂ DS₂ -VASc rozszerzono o nowe w stosunku do CHADS₂ czynniki ryzyka – VASc (V – vascular disease, A – age 65-74, S – sex category), takie jak choroba sercowo-naczyniowa w postaci przebytego zawału mięśnia sercowego, choroby naczyń obwodowych lub występowania blaszek miażdżycowych w aorcie potwierdzonego w badaniach obrazowych, wiek>65. r.ż. i płeć żeńska. Dodatkowo zwiększono liczbę punktów przyznawanych za wiek >75. r.ż. do 2. Ryzyko ocenia się jako wysokie w przypadku uzyskania 2 pkt w skali, pośrednie w przypadku 1 pkt i niskie, gdy nie występuje żaden wymieniony czynnik ryzyka. Dzięki analizie statystycznej większej liczby czynników ryzyka nowa skala ma przewagę nad CHADS₂ .
 Pacjenci z niskim lub pośrednim ryzykiem są w niewielkim stopniu narażeni na powikłania zakrzepowo-zatorowe. W przypadku wcześniej stosowanych skal ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych było niedoszacowane. Ceną wysokiej czułości skali CHA₂ DS₂ -VASc jest kwalifikacja znacznej liczby pacjentów do grupy wysokiego ryzyka, co wiąże się z koniecznością stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, podczas gdy na podstawie skali CHADS₂ większość osób przypisywano do grupy obciążonej niskim lub pośrednim ryzykiem. 
 Warto przypomnieć, że ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych występuje w każdej formie arytmii, a więc napadowej, przetrwałej i utrwalonej. W przypadku zabiegów PCI – planowych i wykonywanych w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych – konieczne jest stosowanie leków antyagregacyjnych. Leczenie skojarzone zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Na podstawie wyników badania OASIS-5 pierwszy raz dowiedziono, że powikłania krwotoczne w trakcie leczenia ostrych zespołów wieńcowych wyraźnie zwiększają umieralność. Aby ocenić ryzyko powikłań krwotocznych, opracowano odpowiednie skale. Warto zachęcać lekarzy do stosowania nie tylko skal stratyfikujących ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, ale również oceniających ryzyko powikłań krwotocznych. W praktyce klinicznej często używa się np. skali z badania CRUSADE opracowanej dla pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment-elevation myocardial infarction), dostępnej na stronie internetowej (http://www.crusadebleedingscore.org/), oraz prostszej skali opracowanej przez Nikolsky i wsp. dotyczącej procedur wykonywanych z dostępu udowego.  Warto podkreślić problem związany z praktycznym zastosowaniem metod oceny ryzyka krwawienia. Wynika on z tego, że te same cechy, np. wiek, przebyty epizod niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, są czynnikami ryzyka zarówno epizodów zakrzepowo-zatorowych, jak i krwotocznych. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, bezwzględnie wymagający zastosowania leków przeciwzakrzepowych są zatem jednocześnie najbardziej narażeni na powikłania związane z tą terapią.
 W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia należy wykonywać zabiegi PCI z dostępu promieniowego. Często spotykamy się z opinią, że ze względu na większe trudności techniczne związane z dostępem promieniowym powinien być on zarezerwowany dla pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych. Nie zgadzamy się z tym stanowiskiem i stosujemy dostęp promieniowy rutynowo, także w przypadku leczenia bifurkacji, o ile średnica obu balonów nie przekracza 3,5 mm. Dostęp udowy stosujemy tylko w przypadku konieczności zastosowania cewnika prowadzącego o średnicy 7F lub większej. Wybiórcze stosowanie dostępu promieniowego tylko u pacjentów obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych musi wynikać z mniejszej biegłości technicznej operatorów i niewątpliwie przyczynia się do większego odsetka niepowodzeń, co wiąże się z koniecznością zmiany dostępu na udowy.