Nadciśnienie tętnicze: kontrola i oporność na leczenie

Wstęp
Z uwagi na wysoką i wciąż rosnącą częstość występowania nadciśnienie tętnicze jest istotnym problemem zdrowotnym i najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia i nerek. Występuje u ok. 72 mln dorosłych Amerykanów, tj. u 29,3% populacji >18. r.ż. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy ciśnienie skurczowe wynosi lub przekracza 140 mmHg, ciśnienie rozkurczowe >90 mmHg lub gdy pacjent stosuje leki hipotensyjne w celu uzyskania prawidłowych wartości ciśnienia. Nadciśnienie tętnicze prawidłowo kontrolowane oznacza utrzymywanie wartości ciśnienia <140/90 mmHg lub <130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą albo przewlekłą chorobą nerek. Ciśnienie <120/80 mmHg określa się jako prawidłowe lub optymalne.
 Nadciśnienie tętnicze wiąże się z krótszą oczekiwaną długością życia, przyspiesza także wystąpienie chorób układu krążenia. Częstość jego występowania jest niezależna od płci, natomiast zwiększa się wraz z wiekiem i wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index, kg/m2 ). Nadciśnienie tętnicze występuje częściej u Afroamerykanów i osób z niższym wykształceniem. Prawie 3/4 dorosłych, u których występuje inna choroba układu krążenia, choruje także na nadciśnienie tętnicze. Niewystarczająca kontrola ciśnienia (przede wszystkim skurczowego) zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
 Nieoptymalna kontrola ciśnienia jest zarazem najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka zgonu. Związek pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest liniowy i ciągły, a zatem im wyższe ciśnienie tętnicze, tym większe ryzyko wystąpienia powikłań. U osób z nadciśnieniem tętniczym ryzyko rozwoju niewydolności serca wzrasta 2-3-krotnie, a w 91% przypadków niewydolność serca jest poprzedzona nadciśnieniem tętniczym. Ciśnienie tętnicze >140/90 mmHg stwierdza się u 74% osób z niewydolnością serca, u 69% z pierwszym zawałem mięśnia sercowego i u 77% z pierwszym udarem.
 Leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań i zgonu, mimo to często nie jest optymalne. Ok. 79% dorosłych osób z nadciśnieniem tętniczym jest świadomych choroby, 70% przyjmuje leki hipotensyjne, jednak tylko u 45% nadciśnienie tętnicze jest dobrze kontrolowane. Uzyskanie kontroli nadciśnienia może być trudne i stanowić wyzwanie zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. W artykule omawiamy czynniki, które mogą utrudnić kontrolę nadciśnienia tętniczego oraz spowodować oporność na leczenie. Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane i oporne na leczenie
Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane nie jest równoznaczne z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie. Niedostateczna kontrola ciśnienia tętniczego jest często spowodowana nieprawidłowym leczeniem lub nieprzestrzeganiem zaleceń, występowaniem nierozpoznanego nadciśnienia wtórnego lub właściwego nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie. Przyczyny złej kontroli ciśnienia tętniczego mogą być związane z pacjentem, lekarzem lub systemem opieki zdrowotnej. Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie definiuje się jako ciśnienie tętnicze przekraczające wartość docelową pomimo skrupulatnego stosowania właściwej kombinacji co najmniej trzech leków hipotensyjnych z różnych grup, w tym diuretyku, w maksymalnych tolerowanych dawkach. Wymieniona liczba leków została przyjęta umownie.
 Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się więc, gdy do kontroli ciśnienia konieczne jest zastosowanie czterech lub więcej leków hipotensyjnych. Definicja ta pozwala zidentyfikować pacjentów, u których przyczyna nadciśnienia jest odwracalna lub którzy mogą odnieść korzyść z przeprowadzenia specjalistycznych badań albo wdrożenia postępowania terapeutycznego przez specjalistę.
 Badania populacyjne i niektóre badania kliniczne wskazują, że nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie występuje często, brak jednak dokładnych danych. Przeprowadzona przez National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) analiza wykazała, że tylko u 53% osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego udaje się osiągnąć wyznaczone cele terapeutyczne.
 W badaniu Framingham Heart  Study założone wartości ciśnienia tętniczego osiągnięto tylko u 48% uczestników; nie udało się ich osiągnąć aż u 60% osób >75. r.ż. WALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), największym jak dotąd badaniu dotyczącym nadciśnienia tętniczego, u ponad 50% uczestników konieczne było zastosowanie co najmniej trzech leków hipotensyjnych. Nadciśnienie tętnicze rzekomo oporne na leczenie
O oporności rzekomej mówi się, gdy nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane nie spełnia kryteriów prawdziwego nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie. Do przyczyn podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w oporności rzekomej należą: nieprawidłowa technika pomiaru ciśnienia tętniczego, efekt białego fartucha, nieprawidłowy dobór i dawkowanie leków oraz niedostateczne przestrzeganie zaleceń leczenia hipotensyjnego.
 Rozwaga oraz empatia w relacjach z pacjentem ułatwiają rozpoznawanie i korygowanie powyższych czynników, co pozwala uniknąć niepotrzebnej diagnostyki i leczenia. Niedokładny pomiar ciśnienia tętniczego
Pomiary ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim zwykle nie są dokonywane w optymalnych warunkach. Najczęstszymi błędami są: zbyt krótki odpoczynek pacjenta przed badaniem (wymagane co najmniej 5 min), zbyt mały mankiet, zbyt niskie położenie przedramienia względem serca, wykonywanie pomiaru 15-30 minut po wypaleniu przez pacjenta papierosa lub wypiciu kawy (lub spożyciu innego produktu zawierającego kofeinę).
 Właściwa technika pomiarów jest ważnym elementem leczenia nadciśnienia tętniczego. Pacjenta należy poinstruować, w jaki sposób powinien prowadzić samokontrolę ciśnienia tętniczego; niezbędna jest również okresowa walidacja ciśnieniomierzy. Efekt białego fartucha
Efekt białego fartucha dotyczy sytuacji podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego podczas pomiarów wykonywanych w szpitalu, przy prawidłowych lub zauważalnie niższych wynikach uzyskiwanych w warunkach domowych. Tacy pacjenci powinni mierzyć ciśnienie w domu, co pozwoli na interpretację wyników pomiarów szpitalnych i odróżnienie efektu białego fartucha od rzeczywistej oporności na leczenie. Nieprawidłowe zestawienie leków oraz suboptymalne dawkowanie
Przyczyną złej kontroli ciśnienia tętniczego może być nieprawidłowe łączenie leków lub stosowanie suboptymalnych dawek. Zwiększenie dawki, włączenie lub zmiana leku moczopędnego mogą pomóc w osiągnięciu zalecanych wartości ciśnienia. Inercja terapeutyczna (zaniechanie wdrożenia lub modyfikacji leczenia pomimo świadomości, że cel terapeutyczny nie został osiągnięty) prowadzi do rzekomej oporności na leczenie.
 Przyczyny inercji terapeutycznej są złożone i obejmują: brak wiedzy na temat osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego lub brak doświadczenia, nieznajomość wytycznych postępowania, przecenianie jakości wdrożonego leczenia, niedoszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie fałszywych przesłanek. Inne czynniki to: ograniczony dostęp do pomocy medycznej, krótki czas wizyty lekarskiej uniemożliwiający zajęcie się kilkoma problemami medycznymi jednocześnie oraz brak refundacji kosztów związanych z edukacją pacjenta. Nieprzestrzeganie planu leczenia
U każdego pacjenta ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym należy oceniać stopień przestrzegania planu leczenia. Ok. 40% pacjentów ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym przerywa leczenie w ciągu pierwszego roku. Zależnie od zastosowanej metody pomiaru od 43% do 88% pacjentów nie przestrzega zaleceń dotyczących przyjmowania leków. Lepiej pod tym względem wypadają pacjenci specjalistycznych oddziałów leczących nadciśnienie. Przestrzeganiu planu leczenia sprzyjają: wybieranie leków dobrze tolerowanych, unikanie skomplikowanych schematów dawkowania, stosowanie metod przypominających o zażyciu leku, np. pojemników na leki, oraz dobra komunikacja między lekarzem a pacjentem. Należy omówić z pacjentem korzyści z przestrzegania zaleceń dotyczących dawkowania leków, możliwe działania niepożądane, koszty terapii i jej niedogodności oraz przedyskutować obawy pacjenta związane z chorobą i jej leczeniem.
Czynniki przyczyniające się do rozwoju nadciśnienia opornego na leczenie
Na rozwój nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie może wpływać wiele czynników biologicznych i środowiskowych. Styl życia
We wszystkich grupach etnicznych istotny wpływ na skuteczność zapobiegania, leczenia i kontroli nadciśnienia tętniczego mają czynniki związane ze stylem życia. W nadciśnieniu tętniczym źle kontrolowanym i opornym na leczenie, podobnie jak w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym, zasadnicze znaczenie ma promowanie prawidłowych zachowań zdrowotnych. Do niekorzystnych czynników związanych ze stylem życia należą m.in.: otyłość, nadmierne spożycie soli i nadużywanie alkoholu.