Ostre zespoły wieńcowe: diagnostyka i leczenie (STEMI)

Preferowaną metodą jest PCI, ale taka terapia nie zawsze jest dostępna. Niezwykle ważnym uzupełnieniem reperfuzji jest leczenie antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe. W artykule podsumowano oparte na dowodach z badań naukowych aktualne zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia STEMI, a następnie omówiono pokrótce rolę nieinwazyjnych badań obciążeniowych w ocenie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i kwalifikacji do rewaskularyzacji wieńcowej.
W przeciwieństwie do niestabilnej dławicy piersiowej (UA – unstable angina) i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment elevation myocardial infraction) zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infraction) charakteryzuje się całkowitym zamknięciem tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Dane uzyskane w ciągu ostatnich dwóch dekad z kilku badań klinicznych z randomizacją potwierdziły słuszność „teorii drożnej tętnicy”, zgodnie z którą szybkie i całkowite przywrócenie przepływu w zamkniętej tętnicy zmniejsza rozległość zawału, pozwala zachować czynność lewej komory oraz zmniejsza ryzyko zgonu. Obecnie dostępne są dwie strategie reperfuzji wieńcowej: farmakologiczna (fibrynoliza) i mechaniczna (pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa [PCI – percutaneous coronary intervention]). Niezależnie od sposobu reperfuzji głównym celem jest zminimalizowanie całkowitego czasu niedokrwienia, który definiuje się jako czas od wystąpienia objawów STEMI do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego. W wytycznych dotyczących leczenia STEMI opublikowanych w 2004 r. przez ACC (American College of Cardiology) i AHA (American Heart Association) oraz ich uaktualnieniu z 2007 r. zalecono, aby u wszystkich pacjentów ze STEMI dokonywać szybkiej oceny pod kątem leczenia reperfuzyjnego. Celem jest rozpoczęcie leczenia fibrynolitycznego w ciągu 30 min (czas od przybycia pacjenta do szpitala do rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego [door-to-needle time] lub czas od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej do rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego [first medical contact-to needle time]) lub napełnienie balonu w tętnicy wieńcowej w ciągu 90 min (czas od przybycia pacjenta do szpitala do napełnienia balonu [door-to-balloon] lub czas od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej do napełnienia balonu [first medical contact-to balloon]).
Leczenie reperfuzyjne
Fibrynoliza
W przeglądzie wyników dziewięciu badań klinicznych, dokonanym przez Fibrynolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group, u pacjentów leczonych fibrynolitycznie wykazano istotne statystycznie bezwzględne zmniejszenie umieralności 35-dniowej o blisko 30 na 1000 pacjentów docierających do szpitala w ciągu 6 h od początku objawów oraz ok. 20 na 1000 docierających po upływie 7-12 h od początku objawów w porównaniu z grupą kontrolną. Korzyści obserwowano u osób ze stwierdzanym początkowo uniesieniem odcinka ST lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block), niezależnie od wieku, płci, ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca oraz zawału mięśnia sercowego lub cukrzycy w wywiadzie. Największe korzyści zanotowano u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa lub STEMI ściany przedniej.
 Leczenie fibrynolityczne jest wskazane w przypadkach, kiedy nie ma do niego przeciwwskazań, u pacjentów ze STEMI, u których objawy wystąpiły w ciągu poprzednich 12 h i u których w EKG stwierdza się uniesienie odcinka ST o >0,1 m V w przynajmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub co najmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych z tego samego obszaru bądź też nowy lub prawdopodobnie nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa. 
 Do leków fibrynolitycznych zarejestrowanych do leczenia pacjentów ze STEMI należą streptokinaza, alteplaza (pierwszy tkankowy aktywator plazminogenu wyprodukowany życiem technologii rekombinowanego DNA), reteplaza i tenekteplaza. W badaniu TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) I fazy 290 pacjentów z ewoluującym świeżym zawałem przypisano losowo do leczenia alteplazą lub streptokinazą. Alteplaza okazała się dużo skuteczniejsza w przywracaniu krążenia: po 90 min u pacjentów w grupie alteplazy było otwartych dwukrotnie więcej tętnic odpowiedzialnych za zawał niż w grupie streptokinazy. W badaniu GUSTO-I (Global Utilization of Strategies to Open Occluded Arteries), w którym uczestniczyło ponad 40 tys. pacjentów, porównano skuteczność kliniczną alteplazy podawanej wg schematu przyspieszonego oraz streptokinazy. Umieralność 30 dniowa była istotnie mniejsza w grupie alteplazy (6,3%) niż w grupie streptokinazy (7,3%; względne zmniejszenie ryzyka 14%; p=0,001). Nowsze leki lityczne swoiste dla fibryny charakteryzują się dłuższym czasem półtrwania i mogą być podawane w bolusie. Mimo że nie wykazano, aby powodowały one dalszą poprawę przeżywalności, zwiększają one wygodę leczenia ze względu na łatwiejsze podawanie i mogą być szybciej zastosowane na szpitalnym oddziale ratunkowym. W badaniu GUSTO-III nie stwierdzono istotnej różnicy umieralności 30-dniowej między pacjentami leczonymi reteplazą (7,47%) a pacjentami leczonymi alteplazą podawaną wg schematu przyspieszonego (7,24%; p=0,54). Leczenie tenekteplazą oceniano w badaniu ASSENT-2 (Assessment of the Safety of a New Thrombolytic), w którym 16 949 pacjentów przypisano losowo do leczenia za pomocą tenekteplazy w pojedynczym bolusie w dawce zależnej od masy ciała lub alteplazą w przyspieszonym wlewie. Umieralność 30-dniowa była niemal identyczna w obu grupach. Tenekteplaza podawana w postaci pojedynczego bolusa stała się najczęściej stosowanym lekiem swoistym dla fibryny.
Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa
W metaanalizie 23 randomizowanych badań klinicznych, w których porównano pierwotną przezskórną interwencję wieńcową (PCI – percutaneous coronary intervention) z leczeniem fibrynolitycznym, wykazano, że PCI było związane z mniejszą częstością niepomyślnych wyników leczenia w krótko-i długoterminowej obserwacji, w tym zgonów, niż fibrynoliza. Główny problem polega jednak na możliwości odpowiednio szybkiego zastosowania tej strategii leczenia (od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej do napełnienia balonu [first medical contact-to-ballon] <90 min). W skorygowanej wielozmiennej analizie stwierdzono, że wśród pacjentów poddawanych pierwotnej PCI wydłużenie czasu od przybycia pacjenta do szpitala do napełnienia balonu [door-to-baloon] (zwłaszcza o>2h) wiązało się ze zwiększeniem umieralności.
 W zaleceniach ACC/AHA stwierdzono, że wybór fibrynolizy lub pierwotnej PCI jako strategii leczenia reperfuzyjnego powinien zależeć od sytuacji klinicznej. Pierwotna PCI z użyciem stentów lub bez stentowania jest preferowana, jeśli jest szybko dostępna, ponieważ daje lepsze wyniki leczenia niż fibrynoliza.
Czas od początku objawów
Skuteczność zarówno fibrynolizy, jak i pierwotnej PCI zmniejsza się wraz z czasem, jaki upłynął od wystąpienia objawów do jej zastosowania,  zdolność PCI do przywracania drożności tętnicy odpowiedzialnej za zawał jest jednak w znacznie mniejszym stopniu zależna od czasu, dlatego metoda ta jest preferowana u pacjentów, którzy trafiają do szpitala po upływie dłuższego czasu od wystąpienia objawów (>3h). W badaniach klinicznych wykazano natomiast, że wczesne wdrażanie leczenia fibrynolitycznego (w ciągu pierwszych 2-3 h od wystąpienia objawów) może wiązać się z podobnymi lub nawet lepszymi wynikami leczenia w porównaniu z wykonaniem PCI.
Ryzyko związane ze STEMI
STEMI wiąże się z dość dużym ryzykiem. Dostępne są liczne narzędzia przewidywania zarówno krótko(4-6 tyg.), jak i długoterminowego (1-6 lat) rokowania. Im większe szacowane ryzyko zgonu w przypadku leczenia fibrynolitycznego, tym większa poprawa przeżywalności po PCI. W badaniu SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock?) wykazano, że wskaźnik rocznego przeżycia wśród pacjentów we wstrząsie kardiogennym był wyższy, jeśli przeprowadzono wczesną rewaskularyzację wieńcową (53%), niż jeśli nie wykonano jej lub przeprowadzono rewaskularyzację późną (66%). Dane z rejestru NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) wskazują, że PCI ma przewagę nad fibrynolizą u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (CHF – congestive heart failure) w II lub wyższej klasie wg Killipa.
Dostępność wykwalifikowanego personelu i pracowni hemodynamicznej
W uaktualnieniu wytycznych ACC/AHA/SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) zdefiniowano warunki, które muszą zostać spełnione, aby jak najlepiej wykorzystać możliwości, jakie daje PCI. Jednym z nich jest dostępność odpowiednio wyszkolonego zespołu wykonującego PCI, czyli takiego, który wykonał co najmniej 75 zabiegów PCI rocznie, w tym co najmniej 11 zabiegów pierwotnej PCI z powodu STEMI. Innym warunkiem jest dostępność odpowiedniej pracowni hemodynamicznej, w której wykonuje się co najmniej 200 zabiegów PCI rocznie, w tym co najmniej 36 z powodu STEMI. Dodatkowe wymogi to możliwość wykonania zabiegu kardiochirurgicznego (w niektórych przypadkach dopuszczalna jest możliwość szybkiego przeniesienia pacjentów) oraz całodobowa obsada pracowni przez wyszkolony personel. Jeśli te warunki nie są spełnione, przy wyborze właściwej strategii postępowania należy brać pod uwagę czas potrzebny na przetransportowanie pacjenta do ośrodka spełniającego powyższe wymogi. Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA leczenie fibrynolityczne jest preferowane, jeśli szacowana różnica między czasem od przybycia pacjenta do szpitala do napełnienia balonu [door-to-balloon] a czasem od przybycia pacjenta do szpitala do rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego [door-to-needle] przekracza godzinę. 
Przeciwwskazania do fibrynolizy
Pierwotna PCI jest preferowaną strategią postępowania u pacjentów z bezwzględnymi lub względnymi przeciwwskazaniami do fibrynolizy. W przypadku dużego ryzyka powikłań krwotocznych, zwłaszcza krwawienia śródmózgowego, należy zdecydowanie rozważyć PCI. Jeżeli nie ma możliwości wykonania PCI, należy wziąć pod uwagę bilans korzyści z fibrynolizy oraz ryzyka krwawienia.
Przedszpitalne leczenie fibrynolityczne
W metaanalizie sześciu randomizowanych badań klinicznych, w których porównywano przedszpitalne i szpitalne leczenie fibrynolityczne świeżego zawału mięśnia sercowego, wykazano, że fibrynoliza zastosowana w okresie przedszpitalnym wiązała się z istotnym zmniejszeniem umieralności ogólnej w czasie hospitalizacji (iloraz szans 0,83; 95% CI 0,70-0,98). Oceniono, że czas do rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego wyniósł 104 min w grupie fibrynolizy przedszpitalnej oraz 162 min w grupie fibrynolizy szpitalnej (p=0,007).
 W badaniu CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thromobolysis in Acute Myocardial Infarction) porównano wyniki leczenia 840 pacjentów, u których zastosowano przedszpitalne leczenie fibrynolityczne lub wykonano pierwotną PCI w ciągu 6 h od początku STEMI. Uzyskane wyniki nie wskazywały na istotną różnicę w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (obejmującego zgon, ponowny zawał mięśnia sercowego nieprowadzący do zgonu oraz nieprowadzący do zgonu udar mózgu z istotnym deficytem neurologicznym) w ciągu 30 dni między grupą, w której zastosowano przedszpitalną fibrynolizę (8,2%), a grupą, w której wykonano pierwotną PCI (6,2%).
 W zaleceniach ACC/AHA stwierdzono, że można rozpoczynać leczenie fibrynolityczne w okresie przedszpitalnym, jeśli w karetce pogotowia znajduje się lekarz lub wśród personelu pogotowia ratunkowego znajduje się dyplomowany ratownik medyczny, a zespół dysponuje sprzętem niezbędnym do zarejestrowania i przesłania 12-odprowadzeniowego EKG (zalecenie klasy IIa) [wg aktualizacji wytycznych ACC/AHA z 2009 r. po leczeniu fibrynolitycznym zalecany jest jak najszybszy transport chorego do ośrodka wykonującego plastykę wieńcową (dotyczy to zwłaszcza chorych z grupy wysokiego ryzyka, tj. tych, u których występuje co najmniej jeden z następujących czynników: znaczne uniesienia odcinka ST, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa, przebyty w przeszłości zawał serca, niewydolność serca w 3. lub 4. klasie wg Killipa, EF ≤35% dla zawału ściany dolnej, zawał ściany przedniej z uniesieniem ST ≥2mm w co najmniej 2 odprowadzeniach) – klasa zaleceń IIa; postępowanie takie można również rozważyć u chorych z grupy niższego ryzyka – klasa zaleceń IIb – przyp. red.].