Więcej niż utrata słuchu

Surowicze zapalenie ucha środkowego (obecność płynu wysiękowego w uchu środkowym przy braku zakażenia) często rozwija się po przebyciu ostrego zapalenia ucha środkowego, choć może być też skutkiem zablokowania trąbki słuchowej lub zaburzenia czynnościowego bez wcześniejszego zakażenia. Zwykle dochodzi do samoistnego wyleczenia, dlatego przez 3 miesiące od rozpoznania wystarczy uważnie obserwować pacjenta. Tak jak w opisywanym przypadku często przepisuje się kortykosteroidy podawane donosowo, choć nie udowodniono ich skuteczności. U pacjentów nie odpowiadających na postępowanie zachowawcze należy wykonać myringotomię, a następnie kontrolować wyniki leczenia.  Nawroty surowiczego zapalenia ucha środkowego w grupie wiekowej pacjenta występują jednak dość rzadko. Nawrót choroby i zajęcie tylko jednego ucha mogą wskazywać na niedrożność trąbki słuchowej na skutek rozrostu limfatycznego lub guza, np. raka nosogardła.  Badanie otolaryngoskopowe nie wykazało zmian zamykających światło trąbki słuchowej. Sześć miesięcy później, pod koniec maja, pacjent zgłosił sztywność i ból prawego ramienia, które wystąpiły po wysiłku fizycznym związanym z pracą w ogrodzie. W wywiadzie mężczyzna podawał także wcześniejszy uraz prawego pierścienia rotatorów.  Ustalenie przyczyny dolegliwości bólowych wymaga oceny klinicznej. U osób po urazach pierścienia rotatorów występuje często sztywność barku na skutek nadwyrężenia stawu. Pacjenci z zapaleniem stawu ramiennego zazwyczaj odczuwają ból, trzeszczenie w stawie i dochodzi u nich do częściowego zaniku mięśni okołoramiennych. Zapalenie kaletki podbarkowej i uszkodzenie pierścienia rotatorów powodują ból barku i jednej trzeciej bliższej części ramienia, który nasila się przy wykonywaniu ruchów. W zapaleniu kaletki podbarkowej ból może także wywoływać oporowane odwodzenie, kiedy kaletka jest uciskana przez kurczący się mięsień naramienny. W przypadku zapalenia ścięgien mięśnia dwugłowego pacjenci zwykle odczuwają tkliwość w punkcie powyżej bruzdy mięśnia. Należy im zaproponować ćwiczenia rehabilitacyjne w celu utrzymania prawidłowego zakresu ruchów i zapobieżenia zlepnemu zapaleniu torebki stawu barkowego (tzw. zamrożony bark).  Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyniosło poprawę. Po tygodniu pacjent zgłosił jednak bolesność lewego ramienia i tkliwość prawego kolana powodującą dyskomfort przy wchodzeniu po schodach. Odczuwał także ból w dolnym odcinku kręgosłupa i obustronną wrażliwość pięt. W ciągu kolejnych dwóch dni rozwinął się obrzęk i bolesność w okolicach kostek, a mężczyzna zgłaszał zmęczenie, niewysoką gorączkę, poty nocne i osłabienie apetytu.  Uogólnione objawy stawowe, zmęczenie i gorączka uzasadniają podejrzenie choroby zapalnej i zakażenia. Należałoby też uzyskać dokładniejsze informacje na temat wrażliwości obu pięt. Jeśli wynika z zapalenia ścięgien Achillesa, wziąłbym pod uwagę chorobę mogącą powodować zapalenie przyczepów ścięgnistych, zwłaszcza spondyloartropatię. Co prawda zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa zazwyczaj występuje u osób w młodszym wieku niż nasz pacjent, jednak rozważałbym zapalenie stawów związane z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit, reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i sarkoidozę. Jeśli pacjent stosował niedawno lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów, rozpatrywałbym zapalenie przyczepów ścięgnistych indukowane lekami. Jeżeli jednak odczuwa on raczej drętwienie, mrowienie lub pieczenie niż ból – zwłaszcza jeśli te wrażenia czuciowe od początku były umiejscowione w piętach (jak wmnogimzapaleniu pojedynczych nerwów) – brałbym pod uwagę zapalenie naczyń.
 Podawane w wywiadzie osłabienie słuchu również może być spowodowane zapalnym procesem chorobowym. Zaburzenia słuchu na skutek zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego prowadzącego do jego zamknięcia mogą być jednym z podstawowych objawów nawracającego zapalenia chrząstek. Wystąpienie go opisywano też w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, zespołu antyfosfolipidowego, reumatoidalnego zapalenia stawów i zespołu Sjögrena. Pogorszenie słuchu może być też skutkiem chorób zapalnych naczyń, najczęściej ziarniniakowatości Wegenera i zespołu Cogana (zapalenie naczyń, śródmiąższowe zapalenie rogówki i dysfunkcja słuchu pochodzenia przedsionkowego)
 
 Podczas kolejnej rozmowy pacjent opisał wrażliwość pięt jako drętwienie. Nie zgłaszał bólów głowy, zaburzeń widzenia, suchości spojówek i śluzówek jamy ustnej, bólu brzucha, biegunki, objawów ze strony układu moczowego, wysypki skórnej, owrzodzeń narządów płciowych. W wywiadzie nie zgłosił chorób przenoszonych drogą płciową, podał natomiast chorobę Hashimoto i hipercholesterolemię. Mężczyzna stosował lewotyroksynę i symwastatynę. Nie palił tytoniu, nie spożywał alkoholu ani nie stosował niedozwolonych środków odurzających. W ubiegłym roku wyjechał na safari do Afryki Południowej i w ramach profilaktyki antymalarycznej przyjmował preparat zawierający atowakwon i proguanil. Pacjent zaprzeczał, by był narażony na kontakt z kleszczami lub by wystąpiła u niego wysypka wskutek ukąszenia, ale ponieważ mieszkał na wschodnim wybrzeżu stanu Maryland, niepokoiła go możliwość zachorowania na boreliozę.   Pacjenci mieszkający w rejonach endemicznego występowania boreliozy często wiążą objawy o nieznanej etiologii z tą właśnie chorobą. Może się ona przejawiać zapaleniem ścięgien lub kaletek maziowych ze współistniejącymi objawami ogólnoustrojowymi. Zapalenie stawów występujące w późnym okresie boreliozy może powodować zajęcie stawów poddawanych obciążeniom, a więc raczej kolan niż barku. W takich przypadkach wyniki badania serologicznego są najczęściej dodatnie. Wyniki ujemne otrzymuje się u pacjentów zwykle we wczesnym okresie choroby, zanim rozwinie się wystarczająca odpowiedź immunologiczna, lub gdy zastosowanie leków przeciwbakteryjnych zahamuje tworzenie się przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi. Zapalenie ucha środkowego nie należy do znanych powikłań boreliozy, dlatego jego przyczyną musi być inna choroba. Co prawda malaria, mimo zastosowania profilaktyki, mogła wystąpić po powrocie z Afryki, ale ona także nie powoduje utraty słuchu.
 Pacjent skorzystał z doraźnej pomocy lekarskiej udzielanej w ramach ostrego dyżuru i rozpoczął terapię doksycykliną w dawce 100 mg dwa razy dziennie i prednizonem w dawce 60 mg raz dziennie. W celu oznaczenia poziomu przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi pobrano krew na badania serologiczne.  Wczesne zastosowanie doksycykliny zaleca się u pacjentów gorączkujących, z regionów endemicznego występowania zagrażających życiu zakażeń przenoszonych przez kleszcze, takich jak gorączka plamista Gór Skalistych i erlichioza. U pacjentów z podejrzeniem boreliozy, u których występują nietypowe objawy, często stosuje się – jak w opisywanym przypadku – empiryczne leczenie przeciwbakteryjne. Należałoby jednak poczekać z wdrożeniem terapii do momentu uzyskania wyników badań serologicznych, zwłaszcza że borelioza jest chorobą wolno postępującą.
 Z uwagi na możliwość występowania zakażenia nie zlecałbym pacjentowi stosowania kortykosteroidów. Co więcej, empiryczne stosowanie leków z tej grupy w dużych dawkach przy braku cech choroby ogólnoustrojowej i przed uzyskaniem wyników badań może utrudnić lub opóźnić ustalenie rozpoznania.  U pacjenta doszło do znaczącej poprawy. Cztery dni później zgłosił się do swojego internisty, który zlecił przerwanie stosowania kortykosteroidów i dokończenie trzytygodniowego leczenia przeciwbakteryjnego za pomocą doksycykliny. Po zakończeniu terapii pacjent czuł się dobrze, odczuwał tylko średnio nasilony ból kostek. Dwa tygodnie później nawróciły jednak bóle stawów, którym towarzyszyły gorączka do 38,9˚C, „nastrzyknięte” oczy, zatkanie jamy nosowej i łagodny suchy kaszel. Mężczyznę przyjęto do szpitala.  Pacjent dobrze zareagował na leczenie prednizonem, co jest możliwe w chorobach zapalnych zarówno zakaźnych, jak i niezakaźnych. Przyczyną zaczerwienienia oczu może być zapalenie twardówki, które występuje m.in. w przebiegu chorób tkanki łącznej i zapalenia naczyń. Gdyby chodziło o samoograniczającą się chorobę, bez dolegliwości bólowych, osłabionego widzenia lub fotofobii, rozważałbym też zapalenie nadtwardówki. Chociaż ma ono zwykle łagodną postać, niewielki odsetek pacjentów jest obciążony zasadniczą chorobą zapalną, np. zapaleniem naczyń. Wśród powszechnie łączonych z utratą słuchu zapaleń naczyń zapalenie twardówki lub nadtwardówki może występować w przebiegu ziarniniakowatości Wegenera, a śródmiąższowe zapalenie rogówki w zespole Cogana.