Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia klasyfikuje się w zależności od struktury serca zajętej procesem chorobowym oraz drobnoustroju wywołującego. Te dwa czynniki mają wpływ na rokowanie oraz wybór leczenia przeciwbakteryjnego i czas trwania terapii. IZW wywołują głównie bakterie, ale może być też spowodowane przez grzyby. Obecnie najczęstszą przyczyną IZW na świecie są gronkowce, które odpowiadają za 42% zachorowań, w tym za 31% Staphylococcus aureus. Stwierdzono, że proporcjonalnie zmniejsza się liczba zakażeń spowodowanych przez paciorkowce występujące w jamie ustnej (obecnie 17% przypadków). Enterokoki stanowią trzecią pod względem częstości przyczynę IZW i wciąż odpowiadają za blisko 10% zachorowań.  Ze względu na typ objętej procesem chorobowym struktury wewnątrzsercowej IZW wyróżnia się: • bakteryjne zapalenie wsierdzia na zastawce własnej
• bakteryjne zapalenie wsierdzia na zastawce sztucznej
 IZW na urządzeniach wewnątrzsercowych; najczęściej dotyczy ono implantowanych na stałe rozruszników serca i wszczepionych czasowo kardiowerterów-defibrylatorów.
Metody diagnostyczne
Podstawowymi metodami diagnostycznymi w rozpoznaniu IZW są posiewy krwi oraz badanie echokardiograficzne. Badania te mają służyć potwierdzeniu stale utrzymującej się bakteriemii oraz wykazaniu obecności wegetacji lub nowo powstałych przecieków okołozastawkowych wokół sztucznej zastawki. Objawy kliniczne, wyniki badań mikrobiologicznych i obrazowania echokardiograficznego składają się na kryteria Duke (1994 r.). Zaproponowany algorytm diagnostyczny, modyfikowany w późniejszym okresie, stanowi ramy pomocne przy ustalaniu rozpoznania. Objawy echokardiograficzne przemawiające za rozpoznaniem IZW zamieszczono w tabeli. Echokardiografia przezprzełykowa
Wadą echokardiografii przezklatkowej jest ograniczona zdolność do wykrywania wegetacji o średnicy<5mm. Udowodniono natomiast większą czułość i swoistość echokardiografii przezprzełykowej (TEE – transoesophageal echocardiography). Badanie należy przeprowadzić zawsze wtedy, kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo kliniczne występowania IZW, a badanie przezklatkowe nie pozwala na ustalenie rozpoznania, a także kiedy podejrzewamy infekcyjne zapalenie wsierdzia na sztucznych zastawkach, ponieważ wytwarzają one cienie akustyczne ograniczające przydatność obrazowania przezklatkowego. Za pomocą echokardiografii przez-przełykowej można w sposób bardziej wiarygodny wykryć dehiscencje zastawki, szerzenie się zakażenia, ropnie okołozastawkowe, przetoki i perforacje płatków. IZW z ujemnymi wynikami posiewu krwi
W zależności od grupy pacjentów i typu zajętych procesem chorobowym struktur w 5-12% przypadków IZW wynik posiewu krwi jest ujemny. Ujemne posiewy częściej uzyskuje się u chorych z IZW na sztucznych zastawkach oraz na implantowanych urządzeniach wewnątrz sercowych. Wynika to ze stosowania w ostatnim czasie antybiotyków, obecności drobnoustrojów, które trudno poddają się hodowli, oraz niewłaściwego pobrania próbki krwi. Nową techniką diagnostyczną stosowaną w tych przypadkach jest szerokozakresowe badanie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) wykrywające fragment kodujący podjednostkę 16S rybosomalnego RNA, pobranego (kiedy uważa się to za zasadne) z tkanki w czasie operacji zastawki. Wyniki tego badania mogą pomóc we właściwym wyborze leku przeciwbakteryjnego. Technikę tę stosuje się tylko u pacjentów, którzy są poddawani operacji zastawki, ale wkrótce będzie można wykorzystać ją do badania krwi obwodowej. Jeśli posiewy krwi są ujemne, należy także rozważyć wykonanie badania serologicznego w kierunku Bartonella, Brucella, gorączki Q, Mycoplasma i Legionella. Metody leczenia przeciwbakteryjnego
Rozpoznanie drobnoustroju będącego przyczyną wystąpienia IZW jest kluczowe dla doboru odpowiedniego leczenia przeciwbakteryjnego. Czas trwania i rodzaj terapii zależą również od tego, czy zakażenie obejmuje zastawkę własną, czy urządzenie wszczepione dosercowo. W przypadku tworzenia się biofilmu na urządzeniach medycznych w wielu przypadkach konieczne jest zastosowanie terapii skojarzonej. Metycylinowrażliwy gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) zazwyczaj może ulec eradykacji po zastosowaniu monoterapii flukloksacyliną. Nie zaleca się rutynowego dodawania gentamycyny z powodu jej toksycznego działania i braku dowodów na korzyści z takiego leczenia. Zakażenie gronkowcem metycylinoopornym (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus) zastawek zarówno własnych, jak i sztucznych jest obecnie bardzo powszechne i może być bardzo trudne do leczenia. W takich przypadkach od kilku dziesięcioleci podstawę leczenia stanowiła wankomycyna. Obserwuje się jednak niewielki odsetek przypadków oporności na ten lek, i to ona może odpowiadać za nieskuteczność leczenia. Przydatne mogą być również nowe leki stosowane przeciwko drobnoustrojom Gram(+), takie jak linezolid i daptomycyna. Daptomycyna jest zarejestrowana do stosowania w IZW wywołanym gronkowcem złocistym, zajmującym prawe serce, na podstawie wyników jednego randomizowanego, kontrolowanego placebo badania klinicznego, w którym ustalono, że nie jest to leczenie gorsze od standardowego leczenia przeciwbakteryjnego.
 Większość paciorkowców znajdujących się w jamie ustnej jest wrażliwa na penicylinę. Podawana dożylnie benzylopenicylina w dużej dawce jest bezpieczna i skuteczna. Dodanie gentamycyny zaleca się przy zakażeniu streptokokami w krótkotrwałym leczeniu lub w zakażeniach drobnoustrojami opornymi na działanie penicyliny (na podstawie posiewu). Chociaż enterokoki są uważane za wrażliwe na penicylinę, monoterapia jest zazwyczaj nieskuteczna. Dlatego zaleca się w wielu przypadkach dodatkowe zastosowanie gentamycyny.