Streszczenie
Leczenie operacyjne ma na celu eliminację objawów klinicznych i poprawę rokowania. Wytyczne postępowania u pacjentów z zastawkowymi wadami serca (w tym wskazania do operacji) zostały opracowane w 1998 r. przez American Heart Association i American College of Cardiology i zaktualizowane w 2006 r. Podobne, lecz przedstawione w bardziej przystępny sposób zalecenia przygotowało w 2007 r. European Society of Cardiology. Wskazania do leczenia operacyjnego przewlekłych wad zastawkowych wg amerykańskich wytycznych zamieszczono w tabeli. Zasadniczo jest ono uzasadnione, gdy patologia zastawki jest znaczna (stopień zaawansowania zwykle ocenia się na podstawie kryteriów echokardiograficznych) i obecne są objawy kliniczne lub wykładniki upośledzenia czynności komory czy też jej powiększenia (głównie w ocenie echokardiograficznej).
Jeśli objawy są niejednoznaczne, można wykonać próbę wysiłkową, która pozwala również ocenić reakcję hemodynamiczną na wysiłek. Operacja zastawki jest uzasadniona u chorego z umiarkowaną wadą, gdy występują inne wskazania do operacji serca (np. do chirurgicznej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych czy operacji tętniaka aorty wstępującej).
Stopniowy rozwój przewlekłej wady zastawkowej pozwala na wytworzenie się mechanizmów kompensacyjnych, natomiast ostra ciężka niedomykalność aortalna lub mitralna (np. w następstwie ostrego zapalenia wsierdzia czy zawału mięśnia sercowego przebiegającego z pęknięciem mięśnia brodawkowatego) wywołuje nagłe przeciążenie objętościowe. Serce źle je toleruje, jego rzut staje się niewystarczający i pojawia się znaczny zastój w krążeniu płucnym. Rozwijają się obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny, często wymagające wdrożenia terapii lekami o dodatnim działaniu inotropowym, intubacji i mechanicznej wentylacji. Niejednokrotnie niezbędna jest wówczas pilna operacja. Metody leczenia chirurgicznego
Zabiegi naprawcze a wymiana zastawki
Zabiegi wymiany zastawki były podstawą leczenia chirurgicznego wad zastawkowych w początkowym okresie rozwoju kardiochirurgii i nadal stanowią ważną opcję terapeutyczną. Nie istnieje jednak idealna proteza zastawki. W opublikowanym w 1983 r. przełomowym doniesieniu Alain Carpentier dowiódł, że zabiegi naprawcze zastawki mitralnej są technicznie możliwe i dają doskonałe rezultaty. Kolejne badania potwierdziły wyższość zabiegów naprawczych nad wymianą zastawki mitralnej. U pacjentów poddanych operacji korekcyjnej obserwuje się lepszą czynność lewej komory, mniejszą umieralność i chorobowość oraz lepszą wydolność fizyczną. Do prawidłowego funkcjonowania zastawki niezbędny jest odpowiedni stan jej tkanek, ich dobra ruchomość oraz adekwatne pole powierzchni koaptacji płatków. Do naprawy najlepiej nadają się niedomykalne zastawki, szczególnie jeśli przyczyna niedomykalności leży w wypadaniu płatków (wtórnym do wydłużenia lub zerwania strun ścięgnistych) lub poszerzeniu pierścienia: płatki są podatne i możliwe jest przywrócenie za pomocą technik naprawczych ich prawidłowej ruchomości oraz koaptacji. Wypadający segment można wyciąć, reponując następnie brzegi płatków.
Poszerzenie pierścienia koryguje się za pomocą annuloplastyki, która zwykle polega na wszyciu sztucznego pierścienia w pierścień natywny. Pierścień ten poprawia skuteczność i trwałość plastyki płatków, przejmując na siebie naprężenia z linii szwów na płatkach, przywraca prawidłową wielkość pierścienia zastawki i zapobiega jego poszerzaniu się. Pełna endotelializacja wszytych elementów następuje zwykle po upływie 3 miesięcy, jeśli więc nie ma innych wskazań, po tym czasie nie ma konieczności przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego. Zastawki zmienione w przebiegu gorączki reumatycznej (w tym zwężona zastawka mitralna) nie nadają się zwykle do zabiegów naprawczych. Wymiana zastawki mitralnej
Jeśli konieczna jest wymiana zastawki mitralnej, należy dążyć do zachowania aparatu podzastawkowego. Poprawia to bowiem czynność lewej komory i zwiększa przeżywalność pooperacyjną. W warunkach naturalnych naprężenie strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych nie tylko zapobiega wypadaniu płatków zastawki, ale stanowi przeciwwagę dla wolnej ściany lewej komory. Ciągłość aparatu zastawkowego zachowuje się, nie wycinając tylnego płatka, lecz plikując go szwami zakładanymi na pierścień w celu wszycia protezy. Pomaga to zachować elipsoidalny kształt serca i sprzyja prawidłowej pracy komory. Zabieg naprawczy zastawki aortalnej
Gdy zachowana jest podatność i ruchomość płatków zastawki aortalnej, a jej niedomykalność wynika z poszerzenia opuszki aorty lub wypadania jednego czy też kilku płatków, możliwe jest wykonanie zabiegu naprawczego. Trudniej jednak osiągnąć dobre wyniki plastyki, ponieważ w przypadku zastawki aortalnej jest mniej tkanki, którą można korygować, a płatki są cieńsze i delikatniejsze niż te tworzące zastawkę mitralną. Tętniaki opuszki aorty, leczone klasycznie wszczepieniem konduitu aortalnego z wbudowaną protezą zastawki, można skutecznie zaopatrywać, wszywając poliestrową protezę aorty z pozostawieniem własnej zastawki pacjenta (wymiana opuszki aorty z zachowaniem zastawki aortalnej). Choć technicznie zabieg ten jest trudniejszy, daje dobre wyniki odległe; bardzo rzadko obserwuje się infekcyjne zapalenie wsierdzia, powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwawienia związane z leczeniem przeciwzakrzepowym.
Dodaj do ulubionych