Leczenie nabytych zastawkowych wad serca: alternatywne metody przezskórne

Zmieniająca się epidemiologia zastawkowych wad serca (VHD – valvular heart disease) wpłynęła na zmianę profilu klinicznego pacjentów z tymi powikłaniami. Wcześniej dużą liczbę pacjentów stanowiły kobiety w średnim wieku z poreumatycznym zwężeniem zastawki mitralnej, a obecnie – osoby w wieku 80-90 lat ze stenozą aortalną powstałą w wyniku zwapnienia zastawki. Taka zmiana charakterystyki pacjentów jest wyzwaniem dla kardiologów i kardiochirurgów, ponieważ u osób w podeszłym wieku często występują złożone choroby współistniejące. Co więcej, należą oni do grupy wysokiego ryzyka powikłań w następstwie zabiegu wymiany lub naprawy zastawki, który nadal uznaje się za złoty standard postępowania w terapii większości wad zastawkowych. Skutkiem tego jest niedostateczne leczenie takich pacjentów, których często nawet nie kieruje się na szczegółową specjalistyczną diagnostykę. Niespełnione nadzieje i chęć zredukowania ryzyka, np. dzięki opracowaniu mniej inwazyjnych sposobów leczenia, stały się podstawą rozwoju przezskórnych metod interwencji zastawkowych, niezwykle dynamicznie ewoluującej dziedziny współczesnej kardiologii. Przezskórne i minimalnie inwazyjne sposoby leczenia wad zastawkowych wydają się bardzo atrakcyjnymi metodami terapeutycznymi w grupie pacjentów wysokiego ryzyka.
 W artykule skupiono się przede wszystkim na metodach przezskórnych, które stanowią alternatywę dla operacji wad zastawek na otwartym sercu, oraz omówiono techniki, które w porównaniu z klasycznymi zabiegami są mniej inwazyjne. Starano się też nakreślić kierunek rozwoju tej szybko zmieniającej się dziedziny medycyny. Zastawka aortalna
Stenoza aortalna to najczęstsza postać zastawkowej wady serca występująca głównie u osób w podeszłym wieku. Zwykle rozwija się w wyniku związanego ze starzeniem się degeneracyjnego procesu kalcyfikacji zastawek. W naszym starzejącym się społeczeństwie stenozę aortalną stwierdza się coraz częściej. Skutkuje ona niepomyślnym rokowaniem, koniecznością wielokrotnych i przedłużonych hospitalizacji oraz istotnym pogorszeniem jakości życia. Z chwilą pojawienia się objawów klinicznych wady oczekiwany czas przeżycia istotnie się zmniejsza. Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej
Technikę balonowej walwuloplastyki zastawki aortalnej (BAV – balloon aortic valvuloplasty) po raz pierwszy zastosował Alain Cribier w 1986 r. Stanowi ona przede wszystkim standardowe postępowanie w leczeniu wrodzonego zwężenia zastawki u dzieci i młodzieży. Morfologia stenozy aortalnej w postaci nabytej wady (u osób starszych) jest całkowicie odmienna. Ponieważ zachowanie zdegenerowanej, zwapniałej zastawki podczas rozprężania balonu znacznie trudniej przewidzieć, wyniki zabiegu są bardzo różne. Mimo to doraźne wyniki BAV w przypadkach degeneracyjnej stenozy aortalnej ze zwapnieniami, mierzone złagodzeniem objawów, są zaskakująco dobre. W latach 90. XX w. na podstawie danych z dużych rejestrów zabiegów BAV wykazano, że nawet stosując oryginalną technikę, plastyka balonowa zwiększa pole powierzchni otwarcia zastawki aortalnej oraz zmniejsza średni i maksymalny gradient skurczowy przez zastawkę. Stwierdzono znaczącą poprawę parametrów hemodynamicznych, w tym zwiększenie pojemności minutowej serca i zmniejszenie ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze. Złagodzenie objawów w 30 dni po zabiegu obserwowano u osób, u których stopień wydolności poprawił się co najmniej o jedną klasę czynnościową (wg klasyfikacji NYHA) – grupa ta stanowiła 70% pacjentów. W okresie pierwszych kilku miesięcy u ok. 50% pacjentów obserwowano jednak nawroty stenozy. Ostudziło to początkowy entuzjazm zwolenników tej techniki, zwłaszcza że wykazano, że nie zmniejsza umieralności. Co więcej, sam zabieg był obciążony wysokim ryzykiem powikłań i trudny do wykonania, dlatego na początku lat 90. XX w. jego popularność znacznie zmalała.  
 Od czasu wdrożenia do praktyki klinicznej zabiegów przezcewnikowego wszczepiania zastawki aortalnej (TAVI) BAV przeżywa renesans. Prawdopodobnie wynika to z ponownego wzrostu zainteresowania leczeniem stenozy aortalnej i potrzeby terapii dużej liczby pacjentów o różnym profilu w ramach programu leczenia metodą TAVI. Technikę BAV udoskonalono, wprowadzając nowoczesne balony, prowadniki i urządzenia zapewniające hemostazę, a dzięki ulepszonym metodom obrazowania zmniejszyła się umieralność okołozabiegowa. Zastosowanie szybkiej stymulacji komór podczas zabiegu sprawiło, że rozprężenie balonu jest bardziej przewidywalne i skuteczne, co znacznie ułatwia poszerzanie zastawki: szybka stymulacja (~200/min) istotnie zmniejsza pojemność minutową serca w warunkach stenozy aortalnej, dzięki czemu w pełni rozprężony balon nie jest wypychany przez serce z komory. Doświadczenia z TAVI wskazują, że jest to zabieg prosty i bezpieczny, nawet u pacjentów przytomnych i poddanych sedacji.
 Zabieg zwykle przeprowadza się z dostępu wstecznego przez tętnicę udową. Bardzo sztywne prowadniki (umieszczone w okolicy koniuszka lewej komory) stanowią doskonałe podparcie podczas forsowania balonem zwężonej zastawki aortalnej. Wśród wielu balonów dostępnych w różnych rozmiarach są m.in. takie, które rozprężając się, przybierają kształt kości dla psa, co poprawia ich stabilizację. Powikłania
Podczas zabiegów konieczne jest stosowanie szerokich introducerów tętniczych (9-14 F [French]), dlatego może dojść do powikłań, takich jak krwawienia i uszkodzenia naczyń (10-20%). Częstość występowania innych powikłań jest mała, a co ciekawe, ciężka niedomykalność poszerzanej zastawki zdarza się niezwykle rzadko (~1%). Umieralność okołozabiegową szacuje się na 3%, jednak częstość zgonów w okresie pierwszych 30 dni może sięgać nawet 14%. Z nowszych doniesień wynika, że obecnie częstość powikłań i zgonów jest znacząco mniejsza. Wskazania
Zabiegi BAV wykonuje się:
1. Jako postępowanie pomostowe do ostatecznego leczenia (albo chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej [AVR – aortic valve replacement], albo TAVI) z dwóch powodów:
• ciężkiej niestabilności hemodynamicznej (np. bardzo mocno upośledzonej czynności lewej komory),
• przed dużymi pozasercowymi zabiegami chirurgicznymi (np. z powodu nowotworu, gdy nie można precyzyjnie określić rokowania lub ryzyka krwawienia).
2. Jako postępowanie pomostowe do czasu wprowadzenia nowej technologii (np. u pacjentów z pierścieniem aortalnym o średnicy zbyt dużej dla dostępnych urządzeń TAVI).
3. Przed poprzedzającą TAVI angioplastyką tętnic wieńcowych, która często jest skomplikowana i obarczona dużym ryzykiem przy współistnieniu ciężkiej stenozy aortalnej.
4. Jako próbne leczenie, szczególnie u pacjentów z dusznością, u których współistnieje ciężka stenoza aortalna, istotna hemodynamicznie choroba wieńcowa i ciężka choroba dróg oddechowych.
5. Jako leczenie paliatywne: choć wzbudza kontrowersje, według niektórych lekarzy w pewnych sytuacjach klinicznych u osób w podeszłym wieku warto złagodzić objawy kliniczne na 3-6 miesięcy (nawet jeśli ich nawrót jest prawdopodobny).