Zakażenie Helicobacter pylori

Problem kliniczny
Po raz pierwszy Gram(−) bakterię Helicobacter pylori, zasiedlającą powierzchnię nabłonka żołądka, wyizolowali w 1983 r. Warren i Marshall. Wywołuje ona przewlekłe zapalenie pokrytej nim błony śluzowej. Do zakażenia dochodzi zwykle w pierwszych kilku latach życia i nieleczone utrzymuje się przewlekle bez tendencji do autoeradykacji. 
 Odsetek zakażonych osób w populacji ogólnej zwiększa się z wiekiem; zakażenia są tym powszechniejsze, im niższy był status socjoekonomiczny badanych grup w okresie dzieciństwa, w związku z czym występują znaczące różnice rozpowszechnienia zakażenia w poszczególnych regionach świata. Częstsze występowanie zakażenia w starszych grupach wiekowych jest skutkiem gorszych warunków życia dzieci w minionych dziesięcioleciach. Przynajmniej 50% populacji na całym świecie jest zarażone H. pylori. Mikroorganizm ten potrafi przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka częściowo dzięki niezwykle wysokiej aktywności ureazy. Enzym ten rozkłada mocznik występujący w soku żołądkowym na zasadowy amoniak i dwutlenek węgla. 
 Zakażenie H. pylori przyczynia się do rozwoju trzech poważnych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego: wrzodów dwunastnicy i żołądka (u 1-10% zakażonych osób), raka żołądka (u 0,1-3%) oraz chłoniaka wywodzącego się z tkanki limfatycznej śluzówki żołądka (MALT – mucosa-associated lymphoid-tissue; u <0,01%). Ryzyko rozwoju tych chorób u zakażonych osób bardzo różni się w poszczególnych populacjach. U ogromnej większości osób zakażonych H. pylori nie dochodzi do istotnych powikłań klinicznych. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
U pacjentów z wrzodami dwunastnicy zapalenie błony śluzowej spowodowane zakażeniem najsilniej rozwija się w okolicy odźwiernikowej żołądka, w której nie zachodzi wydzielanie kwasu. Zapalenie to indukuje zwiększone uwalnianie gastryny, co z kolei prowadzi do wytwarzania nadmiernej ilości kwasu solnego przez stosunkowo mniej zmienioną zapalnie błonę śluzową wyściełającą bardziej proksymalną część żołądka. Zbyt duża ilość kwasu docierająca do dwunastnicy uszkadza jej śluzówkę, wywołując owrzodzenia i metaplazję jelitową. Taka zmieniona błona śluzowa może ulec kolonizacji H. pylori, co dodatkowo sprzyja tworzeniu się owrzodzeń. Eradykacja zakażenia prowadzi do trwałego wyleczenia choroby wrzodowej dwunastnicy u>80% pacjentów, jeśli nie jest ona wynikiem stosowania NLPZ. Leki te stanowią główną przyczynę wrzodów trawiennych u chorych bez zakażenia H. pylori.
 Uważa się, że owrzodzenia żołądka są spowodowane uszkodzeniem śluzówki przez H. pylori. Podobnie jak w przypadku wrzodów dwunastnicy eradykacja zakażenia prowadzi zwykle do wyleczenia, pod warunkiem że wrzody nie są skutkiem stosowania NLPZ. Rak żołądka
Liczne badania epidemiologiczne wskazują na silny związek między zakażeniem H. pylori a rozwojem raka żołądka poza obszarem wpustu (tzn. obszaru dystalnego w stosunku do połączenia przełyku z żołądkiem). World Health Organization zaliczyła zakażenie tą bakterią do czynników karcynogennych u ludzi. Najwyższym ryzykiem rozwoju raka są obciążeni pacjenci, u których w wyniku zakażenia zmiany zapalne pojawiają się zarówno w obrębie odźwiernika, jak i dna żołądka i powodują atrofię błony śluzowej oraz metaplazję jelitową. Eradykacja zakażenia hamuje postęp zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, niewiele jest jednak obserwacji potwierdzających możliwość cofnięcia się atrofii oraz metaplazji.Nie określono też jednoznacznie, czy eradykacja zmniejsza ryzyko rozwoju raka żołądka. Chłoniak żołądka typu MALT
Badania epidemiologiczne ujawniły również silny związek między zakażeniem H. pylori i występowaniem chłoniaków żołądka typu MALT. Co więcej, w przypadkach ograniczonych chłoniaków tego rodzaju eradykacja zakażenia prowadzi najczęściej do ich regresji.  Inne patologie układu pokarmowego
Przynajmniej u 50% osób poddawanych badaniom endoskopowym z powodu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdza się cech zapalenia przełyku ani owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy. Rozpoznaje się wówczas dyspepsję bezwrzodową (non-ulcer dyspepsia), inaczej nazywaną czynnościową. Badanie bioptatów śluzówki żołądka u takich pacjentów często wykazuje obecność bakterii H. pylori i zapalenia. Niemniej podobne zmiany występują również powszechnie u osób bez dolegliwości żołądkowo-jelitowych. W większości badań klinicznych z randomizacją leczenie eradykacyjne H. pylori u pacjentów z dyspepsją czynnościową nie przyniosło istotnej poprawy w zakresie złagodzenia objawów. Tylko w kilku badaniach stwierdzono niewielkie korzyści z eradykacji zakażenia, co można jednak wytłumaczyć występowaniem nierozpoznanych owrzodzeń u części badanych. Dowody, że przewlekłe zakażenie H. pylori przebiegające bez wrzodów żołądka lub dwunastnicy wywołuje objawy żołądkowo-jelitowe, są zatem niewystarczające.
 Częstość występowania zakażenia H. pylori u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD – gastroesophageal reflux disease) oraz z gruczolakorakiem przełyku (który może rozwinąć się jako powikłanie GERD) jest mniejsza niż w grupie kontrolnej osób zdrowych. Być może zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w przebiegu zakażenia tą bakterią, prowadząc do zmniejszenia wydzielania kwasu solnego, chroni przed rozwojem wspomnianych chorób. W niedawno przeprowadzonej metaanalizie nie wykazano jednak istotnej statystycznie zależności między eradykacją zakażenia H. pylori i wzrostem ryzyka GERD.
Metody postępowania i wyniki badań
Kandydaci do badań w kierunku zakażenia H. pylori
U ogromnej większości osób zakażonych H. pylori nie stwierdza się istotnej klinicznie, przyczynowo związanej z tą bakterią choroby, dlatego prowadzenie rutynowych badań przesiewowych jest nieuzasadnione. Pełne wskazania do wykonania testów wykrywających ewentualne zakażenie i do jego leczenia mają chorzy z potwierdzonym owrzodzeniem żołądka lub dwunastnicy oraz z chłoniakiem żołądka typu MALT. Takie postępowanie wydaje się też niezbędne u pacjentów po resekcji raka żołądka we wczesnym stadium zaawansowania. W europejskich wytycznych zaleca się ponadto eradykację zakażenia u krewnych pierwszego stopnia chorych na raka żołądka, a także u osób z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, niedokrwistością z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej etiologii oraz przewlekłą samoistną plamicą małopłytkową (ITP – idiopathic thrombocytopenic purpura), aczkolwiek nie ma wielu dowodów na skuteczność takiego postępowania.
 Testom wykrywającym zakażenie H. pylori nieinwazyjnie, czyli bez endoskopii, można też poddawać pacjentów z dolegliwościami dyspeptycznymi, bez powikłań, u których wcześniej nie wykonywano badań innymi metodami. Jeśli wynik takiego testu będzie dodatni, zaleca się eradykację zakażenia. Podstawę takiego postępowania stanowi obserwacja, że u części pacjentów z dolegliwościami dyspeptycznymi objawy wywołuje choroba wrzodowa na podłożu zakażenia H. pylori. Badanie endoskopowe należy natomiast bezwzględnie wykonać w razie występowania objawów alarmowych (np. utraty masy ciała, przewlekłych wymiotów czy krwawieniaz przewodu pokarmowego) oraz u osób starszych (w wieku ≥45 lub 55 lat w zależności od wytycznych), u których dyspepsję stwierdza się po raz pierwszy. Pominięcie w procesie diagnostycznym tego badania nie jest też wskazane u chorych z dolegliwościami dyspeptycznymi w przebiegu leczenia NLPZ, ponieważ leki te mogą powodować owrzodzenia bez współistnienia zakażenia H. pylori.