Perłowe zasady: kardiologia

Nowa metoda nauczania polega na tym, że prowadzący prezentuje lekarzom, zwykle internistom, kilka krótkich przypadków klinicznych ze swojej specjalności. Następnie przedstawia pytanie testowe, na które słuchacze udzielają odpowiedzi za pomocą specjalnego interfejsu. Dalej pokazywany jest rozkład udzielonych odpowiedzi i podświetlane prawidłowe rozwiązanie. Prowadzący omawia kolejno wszystkie możliwości, wyjaśniając, dlaczego jedna z nich jest najwłaściwsza. Prezentacja każdego przypadku kończy się tzw. perłową zasadą, czyli ważnym spostrzeżeniem praktycznym związanym z omawianą sytuacją kliniczną, która – choć opisana w piśmiennictwie medycznym – najczęściej jest słabo znana większości lekarzy internistów.
 Sesje wykorzystujące perłowe zasady to obecnie jedna z najpopularniejszych form spotkań lekarzy zrzeszonych w American College of Physicians. Na życzenie czytelników „Mayo Clinic Proceedings” przedstawia w dziale „Concise Review for Clinicians” wybrane prezentacje. „Perłowe zasady: kardiologia” są jedną z nich. Przypadek 1
Do lekarza zgłosił się 51-letni mężczyzna leczony od 3 lat z powodu kardiomiopatii rozstrzeniowej, z niewydolnością serca w klasie czynnościowej II według NYHA (niewielkie pogorszenie tolerancji wysiłku, brak ograniczeń w codziennej aktywności, może przejść >200 m i wejść na >I piętro). W wykonanej wcześniej koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Pacjent chciałby być aktywniejszy i pyta, czy są jeszcze jakieś możliwości leczenia, które mógłby wypróbować. Przyjmuje metoprolol w dawce 100 mg/24h, częstość akcji serca w spoczynku wynosi 58/min. Pomimo wielu prób włączenia inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub sartanów pacjent nie mógł stosować tych leków z powodu pojawiania się uciążliwego kaszlu. Nie zgłaszał występowania obrzęków obwodowych, napadowej duszności nocnej i ortopnoe. Stosowane leki
• Metoprolol 100 mg/24h
• Furosemid 20 mg/24h
• Eplerenon 50 mg/24h
• Digoksyna 0,125 mg/24h Wyniki badań
Elektrokardiografia. Rytm zatokowy, czas trwania odstępu PQ – 147 ms, zespołu QRS – 98 ms. Echokardiografia. Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) 42%, podobnie jak w poprzednich badaniach; bez istotnych dysfunkcji zastawkowych; powiększona lewa komora z uogólnioną hipokinezą.
Badanie przedmiotowe. Ciśnienie w żyłach szyjnych – 8 cm powyżej prawego przedsionka (górna granica normy), ciśnienie tętnicze 137/76 mmHg, częstość akcji serca 58/min, bez nieprawidłowości osłuchowych nad polami płucnymi, obrzęki obwodowe nieobecne.
Badanie serca. Słyszalny trzeci ton serca oraz szmer skurczowy (1/6 w skali Levine’a) przy lewym dolnym brzegu mostka, który zmniejsza się przy próbie Valsalvy. Uderzenie koniuszkowe rozlane i unoszące. Pytanie
Który z poniższych sposobów postępowania jest najodpowiedniejszy w opisanej sytuacji klinicznej? Wybierz najwłaściwszą odpowiedź:
a. Dołączenie statyny, np. rosuwastatyny, w dawce 5 mg/24h
b. Skierowanie do kardiologa w celu implantacji kardiowertera- -defibrylatora
c. Skierowanie do kardiologa w celu implantacji układu do resynchronizacji
d. Rozpoczęcie leczenia hydralazyną w skojarzeniu z długodziałającym azotanem
e. Zwiększenie dawki furosemidu do 80 mg/24h [Prawidłowe odpowiedzi znajdują się na końcu artykułu – przyp. red.] Dyskusja
Udowodniono korzyści ze stosowania hydralazyny w skojarzeniu z diazotanem izosorbidu u pacjentów, którzy nie tolerowali inhibitorów ACE lub sartanów. We wczesnych badaniach Department of Veteran Affairs [badanie V-HeFT – przyp. tłum.] leki podawane w takim skojarzeniu były skuteczniejsze niż placebo i podobnie skuteczne jak enalapryl. Niedawno wykazano, że u Afroamerykanów dołączenie hydralazyny i diazotanu izosorbidu do inhibitorów ACE lub sartanów jest korzystne. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, stopniowo je zwiększając (jeśli są dobrze tolerowane), aż do uzyskania dawek 50 mg hydralazyny 4 razy dziennie i 40 mg diazotanu izosorbidu 3 razy dziennie. Stosowanie inhibitorów ACE i sartanów często wynika z tego, że przyjmowanie znacznej liczby tabletek hydralazyny i diazotanu izosorbidu jest uciążliwe, a u części pacjentów leki te powodują działania niepożądane, głównie bóle głowy. Terapia skojarzona hydralazyną i diazotanem izosorbidu jest dobrym rozwiązaniem, gdy nie można zastosować inhibitorów ACE lub sartanów z powodu kaszlu, hiperkaliemii czy niewydolności nerek. Nie przeprowadzono jednak badań nad zastosowaniem tej kombinacji leków u pacjentów, którzy nie tolerują zarówno inhibitorów ACE, jak i sartanów. Rekomendacja dotycząca takiego zastosowania hydralazyny i diazotanu izosorbiduma klasę zaleceń IIb, co oznacza, że można rozważyć ich włączenie, jednak wiąże się to z pewnym ryzykiem, oraz że konieczne są dalsze badania kliniczne.
 U pacjenta frakcja wyrzutowa lewej komory jest na tyle wysoka, że nie jest konieczna implantacja kardiowertera-defibrylatora, ponadto nie przebył on udokumentowanego częstoskurczu komorowego, a wywiad rodzinny w kierunku nagłego zgonu sercowego jest ujemny. Czas trwania zespołu QRS jest prawidłowy, więc pacjent nie odniesie korzyści z implantacji układu resynchronizującego. Wiadomo, że digoksyna jest skuteczna w zmniejszaniu nasilenia objawów u pacjentów w klasie czynnościowej III według NYHA, ale nie u chorych w klasie II. Stan nawodnienia chorego wydaje się optymalny, jest więc mało prawdopodobne, aby korzystne było zwiększenie dawki diuretyku. Perłowa zasada
Hydralazyna i diazotan izosorbidu mogą stanowić skuteczną terapię u pacjentów z niewydolnością serca nietolerujących inhibitorów ACE lub sartanów, a także u Afroamerykanów.
Przypadek 2
76-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu stopniowo nasilającej się duszności wysiłkowej, która rozpoczęła się 6 miesięcy temu. Pacjent podaje, że dolegliwości utrudniają mu codzienną aktywność oraz że po wejściu wyżej niż na pierwsze piętro odczuwa znaczną duszność, musi zatrzymać się i odpocząć. Podczas chodzenia po płaskim terenie czuje się dobrze, natomiast wchodzenie pod górę wywołuje duszność. Pacjent choruje ponadto na nadciśnienie tętnicze, ale nie ma dyslipidemii, cukrzycy, nie pali tytoniu, a wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby wieńcowej jest ujemny. Nie przyjmuje żadnych leków. Wyniki badań
Elektrokardiografia. Rytm zatokowy z prawidłowym czasem trwania poszczególnych odstępów i odcinków, bez istotnych odchyleń od normy.
Rentgenogram klatki piersiowej. Sylwetka serca i pola płucne bez odchyleń od normy. Echokardiografia. LVEF 64%, prawidłowa funkcja zastawek serca, prawidłowa wielkość i funkcja skurczowa lewej i prawej komory; brak zaburzeń kurczliwości odcinkowej; prawidłowa grubość ścian serca.
Badanie wysiłkowe. Badanie przeprowadzone wg protokołu Bruce’a trwało 4,8 min (osiągnięto 78% przewidzianego obciążenia); częstość akcji serca wzrosła do 146/min, ciśnienie tętnicze do 200/98 mmHg; badanie przerwano z powodu duszności; nie stwierdzono elektrokardiograficznych cech niedokrwienia.
Badanie przedmiotowe. Osłuchowo pola płucne bez odchyleń od normy, ciśnienie w żyłach płucnych podwyższone do 12 cm powyżej prawego przedsionka; obrzęki obwodowe 1+; indeks masy ciała (BMI – body mass index) 32 kg/m². Pytanie
Który z poniższych sposobów postępowania jest najmniej odpowiedni u opisywanego pacjenta? a. Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego za pomocą inhibitora ACE
b. Rozpoczęcie leczenia diuretykiem w celu zmniejszenia zastoju i obrzęków obwodowych
c. Zalecenie programu regularnych ćwiczeń fizycznych o stopniowo zwiększanej intensywności
d. Zalecenie zmniejszenia masy ciała
e. Skierowanie na koronarografię Dyskusja
Pacjent choruje na niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF – heart failurewith preserved ejection fraction). Przyjmuje się, że ta jednostka chorobowa występuje u prawie połowy pacjentów z objawami niewydolności serca, a zwłaszcza u osób z dusznością wysiłkową, obrzękami obwodowymi czy ortopnoe. Rokowanie długoterminowe (w tym umieralność) jest u tych chorych bardzo podobne jak u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową.
 Niewydolność serca z zachowaną funkcją skurczową jest częstym problem w populacji pacjentów w podeszłym wieku. Objawy niewydolności serca występują u 3% pacjentów w wieku 65 lat i u ponad 80% pacjentów >80. r.ż. Niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób w podeszłym wieku, a jej rozpoznawalność i leczenie są niesatysfakcjonujące, ponieważ opisywane objawy, przy prawidłowej funkcji skurczowej, są często przypisywane starzeniu się organizmu. Lekarze powinni więc zawsze brać pod uwagę możliwość takiego rozpoznania.
 HFPEF może być skutkiem chorób naciekowych, jak np. amyloidozy, lub częściej nadciśnienia tętniczego, ale jest też obserwowane u pacjentów z otyłością, niską aktywnością fizyczną lub z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, jak dyslipidemia czy cukrzyca. Nadciśnienie tętnicze i retencja płynów powinny być skutecznie leczone. Z drugiej strony, mimo wielu badań klinicznych z randomizacją, nie wykazano korzyści ze stosowania inhibitorów ACE, sartanów i β-adrenolityków u pacjentów, u których nie występują nadciśnienie tętnicze lub cechy przewodnienia.W badaniu wysiłkowym wykonanym u opisywanego pacjenta nie stwierdzono nieprawidłowości wskazujących na chorobę wieńcową. Wobec braku istotnych czynników ryzyka koronarografia nie jest konieczna. Wykazano, że redukcja masy ciała i regularna aktywność fizyczna zmniejszają nasilenie objawów choroby, nie wpływają jednak na częstość hospitalizacji czy występowania poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Otyłość i nadciśnienie tętnicze należy brać pod uwagę podczas rozpoznania różnicowego. Perłowa zasada
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF) stanowi połowę przypadków niewydolności serca, a jej występowanie należy rozważyć u pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) z niewyjaśnioną dusznością wysiłkową. Rokowanie długoterminowe oraz leczenie HFPEF są podobne jak w przypadku niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.