Pomyśl o zagrożeniach

Czas trwania objawów (<2 tygodnie) jest charakterystyczny dla ostrej biegunki. Jest ona najczęściej wywoływana przez patogeny chorobotwórcze: wirusy, pałeczki Salmonella, Campylobacter, Shigella i Yersinia. Dodatkowe objawy, jak obecność krwi w stolcu, mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej.  Pacjentka nie zgłaszała bólów głowy, światłowstrętu, dyzurii czy kaszlu. W wywiadzie odnotowano łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, podejrzenie fibromialgii, a także chorobę zwyrodnieniową krążków kręgosłupa lędźwiowego.
Pacjentka przyjmowała infliksymab (inhibitor czynnika martwicy nowotworu; TNF – tumor necrosis factor) (500 mg dożylnie co 8 tygodni), metotreksat (15 mg doustnie raz w tygodniu), kwas foliowy, atenolol, diltiazem, hydrochlorotiazyd, kwas acetylosalicylowy, symwastatynę i gabapentynę oraz oksykodon ze względu na przewlekły ból. Pacjentka hobbystycznie zajmowała się uprawą ogródka, miała kilka psów, kotów i papużek. Mieszkała w północnym regionie jednego ze stanów w środkowo-zachodniej części USA i nigdy nie wyjeżdżała za granicę. Była wdową, ostatnio nie miała żadnych kontaktów płciowych i nie stosowała narkotyków. Alkohol piła okazjonalnie, nie paliła papierosów.  Ze względu na leczenie immunosupresyjne należy rozważyć możliwość występowania zakażeń oportunistycznych. Inhibitory TNF zwiększają ryzyko chorób zakaźnych, w tym gruźlicy, zakażeń prątkami atypowymi, histoplazmozy i listeriozy. Chorobami odzwierzęcymi, przenoszonymi przez psy, koty i ptaki, w których głównym objawem jest biegunka, są kryptosporydioza, giardiaza, kampylobakterioza i salmonellozy. Prace w ogrodzie mogą narażać pacjentkę na zakażenie bakteriami z rodzaju Nocardia, prątkami atypowymi czy endemicznymi gatunkami grzybów.  W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono gorączki. Częstość akcji serca wynosiła 95 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze 88/53 mmHg, liczba oddechów 20/min, a saturacja podczas oddychania powietrzem 98%. Pacjentka była przytomna i nie miała objawów wskazujących na stan nagłego zagrożenia życia. Nie obserwowano żadnych zmian w części ustnej gardła ani sztywności karku. W badaniu osłuchowym nie stwierdzono nieprawidłowości w płucach, częstość akcji serca była miarowa, bez patologicznych szmerów. Powłoki brzuszne nie były tkliwe, nie odnotowano powiększenia narządów miąższowych. Badanie neurologiczne nie wykazało nieprawidłowości.  Liczba leukocytów wyniosła 8 500/mm³ , w tym 80% stanowiły granulocyty obojętnochłonne, 7% limfocyty, a 13% monocyty. Hematokryt wynosił 41,1%, liczba płytek krwi 207 000/mm³ , stężenie sodu 131 mmol/l, potasu 3,6 mmol/l, chloru 101 mmol/l, wodorowęglanów 22 mmol/l, azotu mocznikowego we krwi 4 mg/dl (1,4 mmol/l), kreatyniny 0,7 mg/dl (61,9 µmol/l), aktywność aminotransferazy asparaginianowej 40 j./l (norma: 8-36), aminotransferazy alaninowej 3 j./l (norma: 10-60), INR 1,1, aPTT 29,1 s., ciężar właściwy moczu 1012 g/l, stężenie białka w moczu oznaczone za pomocą testu paskowego 30 mg/dl. Nie wykryto glukozy i azotanów w moczu, stwierdzono natomiast aktywność esterazy leukocytów i umiarkowaną ilość hemu. W badaniu mikroskopowym moczu wykryto 4 leukocyty, 19 czerwonych krwinek i >3 bakterie w polu widzenia, bez wałeczków.
 Badanie RTG klatki piersiowej ujawniło niewielki wysięk opłucnowy po stronie prawej, bez cech nacieczenia miąższu płucnego. W EKG stwierdzono rytm zatokowy o częstości 74 uderzeń/min, lewogram i wydłużony skorygowany odstęp QT (533 ms). Po podaniu 500 ml roztworu 0,9% NaCl częstość akcji serca wzrosła do 78 uderzeń/min, a ciśnienie tętnicze krwi do 158/75 mmHg.  Obserwowane początkowo niskie ciśnienie tętnicze może świadczyć o zmniejszeniu wypełnienia łożyska naczyniowego z powodu biegunki lub w przebiegu sepsy. Zakażenie lub stosowane leki mogą powodować względną limfocytopenię. Wyniki badania moczu sugerują obecność zakażenia dróg moczowych, chociaż u pacjentki nie stwierdzono miejscowych objawów wskazujących na taki stan. Wydłużenie odstępu QT może być skutkiem przyjmowanych leków, zaburzeń elektrolitowych (np. hipokalcemii lub hipomagnezemii), czynników genetycznych lub strukturalnej choroby serca. Niemniej jednak leki przyjmowane przez pacjentkę nie są powszechnie znaną przyczyną wydłużonego odstępu QT. Oprócz oznaczenia stężenia elektrolitów zleciłbym wykonanie badania echokardiograficznego w celu oceny budowy i czynności serca. Współwystępowanie beznadżerkowego zapalenia stawów, wysięku opłucnowego, limfopenii i hematurii powinno skłaniać do rozważenia choroby autoimmunologicznej, np. tocznia rumieniowatego układowego (TRU).  Dwa posiewy krwi, posiewy kału oraz testy na obecność toksyny Clostridium difficile, antygenu Legionella w moczu i przeciwciał przeciw HIV były ujemne podobnie jak testy serologiczne na obecność chlamydii, grzybów z rodzaju Histoplasma, Blastomyces i Coccidioides. Test na obecność wirusa cytomegalii dał wynik ujemny w zakresie przeciwciał klasy IgM, ale był dodatni w zakresie przeciwciał klasy IgG. W posiewie moczu uzyskano 105 kolonii Escherichia coli. Wyizolowany szczep był oporny na ampicylinę i lewofloksacynę, ale wrażliwy na ceftriakson. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej i zaobserwowano mglisty naciek w części środkowej lewego płuca oraz niewielkie obustronne wysięki opłucnowe. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych ani żadnej innej klinicznie istotnej zmiany.  Gorączka, nudności i wymioty mogą świadczyć o zakażeniu górnej części układu moczowego, ale nadal należy wykluczyć inne przyczyny zakaźne. Naciek miąższu płucnego raczej nie jest związany z zakażeniem dróg moczowych. Zakażenia oportunistyczne u pacjentów leczonych inhibitorami TNF mogą się objawiać gorączką i naciekami miąższu płucnego. Należą do nich gruźlica, zakażenia endemicznymi gatunkami grzybów i aspergiloza. U pacjentki zmiany w miąższu płuc nie są bardzo nasilone, a ich wygląd (mglisty naciek) nie sugeruje żadnej konkretnej przyczyny. Ponadto poziom saturacji jest dobry, a chora nie zgłasza żadnych dolegliwości ze strony układu oddechowego. Niemniej jednak może mieć rozsianą chorobę zakaźną obejmującą również płuca.
 Z uwagi na względnie nieswoisty obraz choroby (biegunka, gorączka i zmiany płucne) i ze względu na przyjmowane leczenie immunosupresyjne wskazane jest wykonanie szerokiego zakresu badań. Spośród nieinwazyjnych należałoby przeprowadzić badanie plwociny z posiewem w kierunku bakterii, grzybów i prątków. Należy również wykonać śródskórny test tuberkulinowy z wykorzystaniem oczyszczonej pochodnej białkowej, chociaż jego czułość względem aktywnej gruźlicy u pacjentów w stanie immunosupresji jest niska. Należy również oznaczyć antygen Histoplasma w moczu.