Jak uniknąć interakcji lekowych? Pomocne wskazówki

Opis przypadku
John L., 63-letni mężczyzna, ze względu na hipercholesterolemię i nadciśnienie tętnicze stosujący lowastatynę (40 mg/24h) i ramipryl (5 mg/24h), trafił do szpitala z powodu napadu migotania przedsionków. Po trzech dniach został wypisany z zaleceniem przyjmowania amiodaronu (200mg/24h). Po miesiącu został ponownie przyjęty, tym razem z powodu nasilającego się osłabienia i bólu mięśni ud oraz ciemnego zabarwienia moczu. Stwierdzono u niego zwiększoną aktywność aminotransferazy asparaginowej i alaninowej w surowicy (wartość 10-krotnie przewyższająca górną granicę normy) oraz zwiększone stężenie mioglobiny w surowicy i moczu. Interakcje lekowe są częstą przyczyną zgłoszeń na izby przyjęć i do szpitalnych oddziałów ratunkowych, a także hospitalizacji. Zaburzenia mogą dotyczyć różnych układów, a do poważniejszych powikłań należą miopatia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby, upośledzenie czynności nerek, zmiany ciśnienia tętniczego krwi lub rytmu serca. Wielu, jeśli nie większości, interakcji lekowych i związanych z nimi powikłań można jednak uniknąć dzięki zachowaniu ostrożności oraz zastosowaniu odpowiednich narzędzi. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są polipragmazja i wiek
Im więcej leków stosuje pacjent, tym oczywiście większe jest ryzyko klinicznie istotnych interakcji lekowych. W jednej z analiz wykazano, że interakcje lekowe występują u 13% pacjentów stosujących 2 leki, u prawie 40% przyjmujących 5 leków i u ponad 80% chorych stosujących co najmniej 7 leków. Poza polipragmazją ważnym niezależnym czynnikiem ryzyka niepożądanych interakcji lekowych jest wiek. U osób starszych często zmienione są parametry farmakodynamiczne i farmakokinetyczne. Stwierdza się u nich wolniejszy pasaż jelitowy, zmniejszone wchłanianie z przewodu pokarmowego, osłabiony metabolizm wątrobowy i czynność mitochondrialną, zmniejszony klirens nerkowy oraz odmienne proporcje całkowitej wolemii i zawartości tkanki tłuszczowej. Starzenie się jest związane z postępującym osłabieniem większości mechanizmów homeostatycznych organizmu oraz zmianami we wrażliwości receptorów na aktywację, choć wiek, w którym pojawiają się te zmiany, jest kwestią indywidualną. Osoby starsze są zatem, z racji wieku lub polipragmazji, szczególnie zagrożone skutkami niepożądanych interakcji lekowych. W jednej z ostatnich publikacji na ten temat w oparciu o retrospektywną analizę ustalono, że interakcje lekowe stanowią zagrożenie dla 25% pacjentów w podeszłym wieku leczonych ambulatoryjnie. Bardzo młode osoby (dzieci <5 r.ż.) są również w większym stopniu zagrożone interakcjami lekowymi z powodu niedojrzałości wątrobowego układu enzymatycznego. Pozostałe czynniki ryzyka to: choroby zakaźne i inne ostre stany, zaburzenia metaboliczne i endokrynne oraz stosowanie leków o wąskim wskaźniku terapeutycznym. Kobiety są bardziej narażone na interakcje lekowe niż mężczyźni, co jest skutkiem wolniejszego metabolizmu i wpływu zmiennych stężeń hormonów płciowych. Za wiele przypadków interakcji lekowych mogą odpowiadać odmienności farmakogenetyczne i coraz więcej prac koncentruje się na wyłonieniu grup pacjentów z największym ryzykiem interakcji. Brak koordynacji w opiece nad pacjentem również zwiększa ryzyko
Istotnym czynnikiem ryzyka interakcji lekowych jest przyjmowanie leków przepisywanych przez wielu lekarzy. Jedna kobieta może być jednocześnie pacjentką endokrynologa, ginekologa i lekarza rodzinnego, a leki kupować w różnych aptekach, w tym przez internet. Zagrożenie jest tym większe, im więcej stosowanych leków i odwiedzanych lekarzy. Aby ograniczyć ryzyko interakcji lekowych, należy zalecać pacjentom realizowanie recept w jednej aptece, a podczas zbierania wywiadu lekarskiego skrupulatnie dowiedzieć się o wszystkie stosowane przez nich leki. Nie masz pewności, jakie leki pacjent przyjmuje? Sam dokonaj ich przeglądu
Należy zawsze pytać pacjenta o wszystkie przyjmowane leki i ich dawki – także o leki dostępne bez recepty, na przykład stosowane z powodu przeziębienia, preparaty z zakresu medycyny komplementarnej czy alternatywnej, w tym leki pochodzenia roślinnego, witaminy i suplementy diety. Pacjenci rzadko wspominają o środkach leczniczych, które pozyskują bez recepty, czasem wręcz nie traktują ich jako leków. Jednak mogą one wchodzić w niekorzystne interakcje z wieloma innymi lekami. Pacjentów niepamiętających wszystkich leków, które przyjmują, i ich dawkowania należy poprosić, aby przynieśli je na następną wizytę. Działania ograniczające ryzyko interakcji lekowych
Stosowanie specjalnych programów komputerowych
Dostępnych jest wiele bezpłatnych lub tanich programów komputerowych, które wykrywają możliwe interakcje lekowe. Należy jednak pamiętać, że choć korzystanie z nich z pewnością zmniejsza ryzyko, nie są one w stanie wykryć wszystkich interakcji i zapobiec możliwym powikłaniom na tym tle. [Polscy lekarze mogą skorzystać z wyszukiwarek interakcji dostępnych na stronach internetowych, np. http://bil.aptek.pl/servlet/interakcje/list – przyp. red.] Ograniczenia
Niestety, niektóre programy nie rozróżniają interakcji klinicznie istotnych od nieistotnych, co sprawia, że lekarze zaczynają ignorować nawet bardzo ważne ostrzeżenia. Innym problemem jest to, że choć większość programów bezbłędnie identyfikuje możliwy zakres interakcji między dwoma lekami, tylko nieliczne są w stanie dokonać pełnej analizy w zakresie terapii wielolekowych. Co więcej, musimy mieć świadomość, że o wielu interakcjach nie wiemy, nie zostały one bowiem jeszcze opisane. Zatem, jeśli nie stwierdzamy znanych interakcji, nie oznacza to, że na pewno one nie wystąpią.  Zmniejszenie liczby zleconych leków
Ograniczenie liczby leków do niezbędnego minimum w znacznym stopniu zmniejsza ryzyko interakcji. Jeśli jest to możliwe, zamiast kilku leków należy stosować jeden skuteczny w kilku rozpoznanych chorobach. Na przykład u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i hiperurykemią zastosuj lozartan zamiast skojarzenia innych leków przeciwnadciśnieniowych z allopurinolem. Dostosowanie schematu dawkowania
Leki mogą wchodzić w interakcje farmakokinetyczne, na przykład związane z wpływem na wchłanianie z przewodu pokarmowego lub na czas pasażu jelitowego. Na przykład chinolony nie powinny być łączone z preparatami zawierającymi kationy, może bowiem dojść do chelatowania tych chemioterapeutyków i zaburzeń ich wchłaniania z przewodu pokarmowego. Jeśli konieczne jest stosowanie leków z obu grup, należy zachować co najmniej 2-godzinny odstęp między nimi. Można także rozważyć okresowe zaprzestanie przewlekłego leczenia, jeśli zagrażają interakcje z niezbędnym lekiem, który będzie stosowany tylko przez krótki czas.