Problemy etyczne i prawne w opiece terminalnej

Podejście do podejmowania decyzji w opiece terminalnej
Zasady i ramy podejmowania decyzji
Punktem wyjścia w rozwiązywaniu wielu dylematów etycznych jest prawo pacjenta do decydowania o sobie. Poszanowanie jego autonomii ma pewne ograniczenia, na które zwrócono uwagę m.in. w brytyjskiej Ustawie o zdolności do czynności prawnych, czyli Mental Capacity Act. Lekarz musi znać te ograniczenia, pamiętając jednocześnie o obowiązku odpowiedniego wykorzystywania dostępnych środków oraz działania na korzyść, a nie na szkodę pacjenta. Mówienie prawdy
Mówienie pacjentowi prawdy jest podstawą poszanowania jego autonomii. Większość pacjentów chce otrzymywać pełne informacje, jednak wobec zbliżającego się końca życia ta potrzeba może się zmniejszać. Lekarz powinien umieć określić preferencje pacjenta i przekazywać mu informacje uczciwie, ale stosownie do jego wrażliwości. Ukrywanie przed pacjentem rozpoznania zagrażającej życiu choroby stanowi przykład postawy paternalistycznej, która nie jest akceptowana, chyba że wynika z decyzji pacjenta lub z jego niezdolności do zrozumienia i wykorzystania informacji. Często trudno jest przewidzieć rokowanie, powikłania czy progresję choroby. W takiej sytuacji ważna jest rozmowa z pacjentem i jego rodziną, która może pomóc im poradzić sobie z niepewnością. Poszanowanie autonomii pacjenta i prawo wyboru
Umożliwienie pacjentowi podjęcia decyzji nie jest równoznaczne z poszanowaniem jego autonomii. Pytanie: „Czy chciałby Pan umrzeć w domu?” daje pacjentowi wybór, ale dopiero wyjaśnienie mu konsekwencji tego wyboru, upewnienie się, że je rozumie oraz jest zdolny do podjęcia decyzji, dowodzi szacunku dla jego niezależności i samodzielności w decydowaniu o sobie. Rolą lekarza jest zapewnienie pacjentowi możliwości podjęcia autonomicznej decyzji, w oparciu o wyczerpujące informacje, bez wywierania nacisków oraz z zachowaniem wymogu zdolności decyzyjnej. Rozróżnienie pomiędzy prawem wyboru a poszanowaniem autonomii ma zasadnicze znaczenie w kwestii podejmowania decyzji przez pacjenta w końcowym okresie życia. Szczególne wyzwania w opiece terminalnej
Odmowa podjęcia lub przerwanie leczenia
Dylematy etyczne związane z opieką nad pacjentem w końcowym okresie życia często dotyczą decyzji o odmowie podjęcia lub przerwaniu interwencji bądź leczenia. Jeśli pacjent i lekarz zgadzają się, że nie ma korzyści z prowadzenia leczenia lub podejmowania nowej interwencji, to dalsze działanie jest oczywiste, jednak nawet wtedy lekarz powinien poprowadzić rozmowę w delikatny sposób. Prawo pacjenta do autonomicznego podejmowania decyzji powinno zostać zakwestionowane, jeśli żąda on kontynuacji lub rozpoczęcia leczenia, a wiadomo, że takie działania przyniosłyby więcej szkód niż korzyści, wiązałyby się z niepotrzebną i nierówną dystrybucją środków bądź też wymagałyby od lekarza podjęcia działań niezgodnych z kodeksem etyki zawodowej lub prawem. Zgodnie z prawem pacjent nie może żądać leczenia, które nie jest w jego najlepszym interesie, a lekarz nie musi dążyć do przedłużania życia pacjenta za wszelką cenę. Jeżeli jednak istnieją wątpliwości, należy je rozstrzygać na korzyść zachowania życia. Powstrzymywanie się od podjęcia leczenia lub przerwanie interwencji w sytuacji, gdy w rezultacie może dojść do śmierci pacjenta, jest usprawiedliwione, jeśli:
• pacjent podejmuje autonomiczną decyzję o wycofaniu zgody na interwencję ratującą życie;
• szkody wynikające z leczenia przeważają nad potencjalnym wydłużeniem życia;
• potencjalne leczenie jest „daremne” – nie spowoduje osiągnięcia zamierzonego celu (mimo iż, ściśle rzecz biorąc, naprawdę daremne leczenie z definicji w ogóle nie wpłynie na rokowanie). Etyczne podstawy decyzji. Lekarz musi umieć przedstawić etyczne podstawy decyzji o odmowie podjęcia lub przerwaniu leczenia, uwzględniając kwestie prawne, obowiązujące wytyczne, dowody naukowe oraz dostępność środków. Powinien wziąć pod uwagę nie tylko stan kliniczny pacjenta i rokowanie, ale także jego zdolność decyzyjną, przekonania i preferencje. Następnie konieczne jest jednoznaczne sformułowanie problemu etycznego. Ważne, aby punkt widzenia lekarza nie wpłynął na sposób ujęcia problemu. Należy określić możliwości postępowania, uzasadnienie moralne oraz praktyczne rozwiązania. Realizacja tych zadań wymaga umiejętności osiągnięcia porozumienia i koordynacji działań. Poniżej przedstawiono przykłady takiego podejścia w odniesieniu do częstych decyzji w końcowym okresie życia.