Streszczenie
Autorzy zaleceń ponownie zwracają uwagę na konieczność starannego leczenia nadciśnienia tętniczego, które jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka udaru. Właściwa terapia zmniejsza ryzyko powtórnego udaru o 30-40%. Wtórne leczenie prewencyjne należy zacząć po upływie 24 godzin od wystąpienia udaru. Autorzy wytycznych zalecają stopniowe zmniejszanie ciśnienia tętniczego, a jego docelowe wartości powinny być dobierane indywidualnie. Warto jednak zauważyć, że redukcja ciśnienia skurczowego i rozkurczowego już o 10/5 mmHg przynosi wymierne korzyści profilaktyczne. Jeżeli to możliwe, należy dążyć do osiągnięcia ciśnienia tętniczego <120/80mmHg. Należy zaznaczyć, że zalecenie to dotyczy profilaktyki wtórnej, natomiast postępowanie w ostrej fazie udaru jest zagadnieniem bardziej złożonym i zostało omówione w zaleceniach dotyczących wczesnego postępowania terapeutycznego w udarze. Dotychczas nie wykazano istotnej przewagi żadnego z leków przeciwnadciśnieniowych w profilaktyce udaru. Rozsądnym postępowaniem wydaje się stosowanie samych leków moczopędnych lub w skojarzeniu z inhibitorem ACE, o ile nie ma wskazań do zastosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych. W zaleceniach podkreślono również konieczność leczenia niefarmakologicznego (zmniejszenie nadwagi, zmiana nawyków żywieniowych, odpowiednia aktywność fizyczna). U pacjentów, którzy wcześniej nie stosowali statyn, należy włączyć leki z tej grupy. Ważną rolę odgrywa też redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL do<100mg/dl, a u osób z udarem miażdżycowym nawet do <70 mg/dl lub też o 50% w stosunku do wartości sprzed udaru – dotyczy to pacjentów bez rozpoznanej choroby wieńcowej. W przypadku występowania tej choroby należy kierować się wytycznymi NCEP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). Autorzy formułując powyższe zalecenie, próbowali uwzględnić wszystkie, nie zawsze spójne, wyniki badań o różnej metodologii, dlatego trochę skomplikowali dotychczasowe wytyczne. Można mieć bowiem wątpliwości, czy redukować stężenie cholesterolu LDL o 50% w stosunku do wartości sprzed udaru (jeśli są one znane), czy dążyć do jego zmniejszenia<70mg/dl (udar miażdżycowy) lub<100mg/dl (inna etiologia). W wytycznych z 2006 r. wskazywano, że u osób z udarem miażdżycowym lub chorobą wieńcową docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno wynosić <100 mg/dl, a u osób kwalifikowanych do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego <70mg/dl. Obecne zalecenia opierają się na wynikach dużych badań (głównie SPARCL [Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels]), w których wykazano, że terapia statynami prowadząca do redukcji stężenia cholesterolu LDL o ≥50% wiąże się z 31% zmniejszeniem ryzyka wszystkich rodzajów udaru oraz z 33% redukcją ryzyka wystąpienia powtórnego udaru niedokrwiennego, bez istotnego zwiększenia ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego. Nadal nie ustalono, jak dużą korzyść z leczenia statynami odnoszą chorzy z chorobą wieńcową i jednocześnie udarem w wywiadzie, dlatego autorzy omawianego dokumentu odsyłają do wytycznych NCEP III. Więcej uwagi poświęcono zespołowi metabolicznemu, który rozpoznaje się przy obecnościminimum3 z 5 kryteriów, tj. obwód talii: mężczyźni ≥102 cm, kobiety ≥88 cm, stężenie triglicerydów ≥150 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl u mężczyzn i <50 mg/dl u kobiet, ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mmHg lub rozkurczowe ≥85 mmHg i glikemia na czczo ≥100 mg/dl. Zaznaczono, że wskaźnik chorobowości na udar mózgu wśród osób z zespołem metabolicznym wynosi 40 do 50% (!), dlatego w tej grupie konieczna jest modyfikacja stylu życia i zmniejszenie masy ciała poprzez dietę oraz ćwiczenia fizyczne, a także indywidualne dobranie terapii farmakologicznej zależnej od występujących czynników ryzyka. Podtrzymano zalecenie nakazujące zaprzestanie picia alkoholu osobom, które go nadużywają. Jednocześnie dopuszcza się spożywanie małych jego dawek (2 standardowe jednostki alkoholu dziennie dla mężczyzn i 1 dla kobiet [1 jednostka alkoholu=250ml piwa=125ml wina=25ml wódki]) z uwagi na potencjalne działanie chroniące przed udarem niedokrwiennym, przy czym nie zaleca się rozpoczynania picia alkoholu w celach profilaktycznych dotychczasowym abstynentom. W wytycznych zachowano także zalecenie dotyczące leczenia operacyjnego zwężeń tętnic szyjnych wewnętrznych wynoszących od 70 do 99% po stronie objawowej. Nadal metodą pierwszego wyboru jest endarterektomia, powinno się ją wykonywać tylko wtedy, gdy u danego operatora odsetek powikłań okołooperacyjnych (rozumianych jako udar lub zgon) wynosi <6%. Oczywiście zalecenie to dotyczy chorych po TIA (idealni kandydaci do zabiegów) oraz po udarze, w relatywnie dobrym stanie klinicznym. Zwykle są to chorzy, których stan funkcjonalny w zmodyfikowanej skali Rankina ocenia się na 0-2 pkt. Natomiast przeprowadzenie operacji, która jest zabiegiem profilaktyki wtórnej, u pacjentów w ciężkim stanie, np. z porażeniem połowiczym (zwłaszcza z 4-5 pkt w zmodyfikowanej skali Rankina), nie przyniesie poprawy, lecz znacznie zwiększy ryzyko zgonu z powodu powikłań śród- i okołooperacyjnych.
Dodaj do ulubionych